下部尿路症状は男性に多く.膀胱出口閉塞の正確な診断により.侵襲的な検査を減らし.症状を改善し合併症を減らすための標的治療を開始することができます。
カナダのSt Michael’s HospitalのSilva博士によるレビューでは.患者の症状に基づいた膀胱出口閉塞の診断と.残尿を正確に測定する膀胱計の能力が検討されています。 この論文は.JAMA誌8月6日号のオンライン版に掲載されています。
臨床例
患者は72歳の男性で.夜間3回排尿のために起きる必要がある。 数年前から夜間頻尿があり.最近悪化している。 膀胱の膨満感に加え.ここ数ヶ月は排尿困難や尿の流れが細くなるなどの症状が出ているそうです。 訪問した週に何度か尿失禁があった。 血尿.排尿痛はなく.尿路感染症の既往もなく.他の前立腺疾患や尿路疾患の既往もない。
この患者を評価する際.どの下部尿路症状が膀胱出口閉塞を最も示唆すると考えるか？
背景
膀胱出口閉塞症は.頻尿.尿の流れが細くなる.不完全排尿感など.様々な臨床症状を引き起こします。 これらの症状は下部尿路症状と呼ばれるものです。
下部尿路症状には.排尿をためらう.尿が細くなる.間欠的になる.排尿に力が入る.垂れ流し.残尿感などの排尿障害症状や.頻尿.切迫性尿失禁.夜間頻尿などの蓄尿症状や尿路刺激感などがあります。 文献上.最も多く報告されている下部尿路症状は.排尿のためらい.尿の流れの薄さ.夜間頻尿などです。
前立腺肥大症は下部尿路症状を引き起こすことが多く.60歳以上の高齢の男性に非常に多くみられます。 81歳から90歳では.BPHの有病率は90％である。
前立腺肥大症は.前立腺の移動性領域における平滑筋細胞および上皮細胞の良性過形成を伴う疾患である。 前立腺の遊走帯は2つの小葉からなり.近位尿道を取り囲んでいる。 前立腺は膀胱頸部に隣接し.尿道の前立腺部分を包んでいます。 細胞の過形成により移動帯が大きくなり.尿道が圧迫されて膀胱出口閉塞を起こし.下部尿路症状を引き起こします。 しかし.BPHは必ずしも膀胱出口閉塞を引き起こすとは限らず.無症状の患者さんもいます。
高齢男性の下部尿路症状の原因は様々で.下部尿路の構造的・機能的な異常も（BPHと同様に）重要です。
下部尿路症状の原因（BPHに伴う膀胱流出路閉塞以外）
尿道狭窄
原発性膀胱頸部閉塞症
膀胱頸部拘縮
尿道口の狭窄
膀胱機能障害（過活動膀胱症候群など）
尿路感染症
腫瘍性疾患（膀胱癌.前立腺癌など）
慢性的な骨盤の痛み（前立腺炎.間質性膀胱炎など）
薬（利尿剤など）
その他の疾患状態（うっ血性心不全など）
中枢神経系機能障害
ストローク
パーキンソン病
また.抗うつ剤.抗ヒスタミン剤.気管支拡張剤.抗コリン剤.交感神経作動薬などの処方薬の中には.鉗子や尿道拡張剤に作用して下部尿路症状を引き起こしたり悪化させたりするものがあります。
過活動膀胱の患者様は.起立筋の収縮に機能障害があり.単独で.あるいは下部尿路症状を引き起こす可能性のある他の疾患と組み合わせて.下部尿路症状を引き起こすことがあります。 膀胱出口閉塞が疑われるが治療に反応しない患者さんもおり.このような患者さんの下部尿路症状の原因は過活動膀胱障害であることが多いです。
膀胱出口閉塞症は.放置すると様々な合併症を引き起こす可能性があるため.根本的な原因を特定することが重要であると強調しています。 これらの合併症には.再発性尿路感染症.膀胱結石.溢流性尿失禁.肉眼的血尿.骨盤内貯留液.急性尿閉.腎症などが含まれます。
膀胱出口閉塞症に伴う合併症は.患者のQOLに影響を与え.通院回数も増加する。2000年.米国では約800万人の外来患者がBPHの一次診断または二次診断を受けたと言われている。
カナダの集団ベースの評価では.膀胱出口閉塞症患者の外来受診が2000年から2004年にかけて50％増加したことが示唆されました。 2000年の米国におけるBPH治療の直接医療費は11億ドル（外来診療所.入院病棟.救急部.医局で発生した費用を含む）でした。
下部尿路症状で初めて受診される患者さんの多くは.プライマリーケア医を受診されます。 膀胱出口閉塞症患者の初診時に関連する危険因子を特定することで.合併症を回避するための治療（α遮断薬.5α還元酵素阻害薬.またはその両方）または専門医への紹介が有益な患者を特定することができます。
膀胱出口閉塞の診断検査は.ウロダイナミクスと呼ばれる侵襲的な圧力・尿流量の測定で.通常.泌尿器科医が行います。
ウロダイナミック検査は.低い膀胱圧での蓄尿（充填期）と有効な自然排尿（排尿期）の2つの時相で行われ.その結果から膀胱の一次機能を評価することができる。 この検査では.尿道から小さなカテーテルを挿入し.膀胱に生理食塩水をゆっくりと満たしながら.膀胱内圧を測定します。 また.腹腔内圧を測定するために経直腸型トランスデューサーを挿入します。
排尿時に尿流量と鉗子圧（腹腔内圧を差し引いた膀胱内圧）を測定することで.エイブラムス・グリフィス図など膀胱出口抵抗の多くのパラメータを算出でき.膀胱出口閉塞の診断に役立てられる。 膀胱出口閉塞では.膀胱内圧が高く.尿流量が少ない（high pressure – low flow pattern）ため.排泄時の鉗子圧は膀胱出口抵抗を反映することができる。
A-G図では.排尿時の最大尿流量から膀胱出口が閉塞しているか.閉塞の疑いがあるかを強制排尿筋圧で判断しています。
下部尿路症状を定量的に把握することで.疾患の重症度.治療に対する反応.臨床症状の進行度など.臨床検査に重要な情報を提供することができます。 多くの質問票が存在するが.最も重要なのはアメリカ泌尿器科学会症状指標で.しばしば国際前立腺症状スコア（IPSS.表2参照）と呼ばれるものである。
この問診票は1992年に考案され.当初はBPH症状の重症度を評価するために使用されていた。1993年.WHOはAUA症状指標に.症状がどの程度悩むかを評価する.現在では苦痛スコアとして知られている7つの質問を追加した。
尿路系症状
1.排尿困難：過去1ヶ月間に.排尿後に頻繁に排尿困難を経験したことがありますか？
2.頻度：過去1ヶ月の間に.排尿後2時間以内に再び排尿することが多かったですか？
3.尿の流れが途切れる：過去1ヶ月の間に.排尿中に何度も尿の流れが途切れ.その後排尿を再開したことがよくありましたか？
4.尿意切迫感：過去1ヶ月間に.尿を我慢することが困難だったことがありますか？
5.尿が薄くなる：過去1ヶ月の間に.尿が薄くなることがよくありましたか？
6.緊張を伴う排尿：過去1ヶ月の間に.排尿を開始するために緊張したり力を入れたりすることがよくありましたか？
7.夜間頻尿：過去1ヶ月の間に.寝てから起きるまでに何回排尿のために起きましたか？
採点する。
項目1～6：0：1度もない.1：5回に1回以下.2：半分以下.3：半分程度.4：半分以上.5：ほぼ毎回。
スコア7：0.なし.1.1回.2.2回.3.3回.4.4回.5.5回。
合計スコア：0～7は軽症.8～19は中等症.20～35は重症。
クオリティ・オブ・ライフ
もし.あなたのこれからの人生に.今のような排尿が伴うとしたら.どのように感じますか？
スコア：0：満足.1：満足.2：概ね満足.3：まあまあ（充実.不満足両方）.4：あまり満足できない.5：不満足.6：悪い
膀胱出口閉塞の最初の症状は.通常.非専門医またはプライマリケア医によって見られるので.一般的に使用されるスクリーニング方法の診断精度を評価することが重要である。
このレビューの主な目的は.下部尿路症状を有する男性における個々の症状や質問票の診断精度を.参照基準である「ゴールドスタンダード」であるウロダイナミック検査と比較して評価することである。
第二の目的は.残尿量測定における膀胱計とカテーテルの関連性を評価することであった。 膀胱機能が正常であれば.残尿感のない完全排尿.あるいは排尿後に残尿感がない。
したがって.排尿後の残尿量の増加は.膀胱を空にする機能の低下を反映しています。
残尿量に標準的な定義はありませんが.現在では200ml未満を標準としています。 残尿量が200mlを超えると膀胱が空っぽになりにくく.尿路感染の危険因子になると言われています。 膀胱の機能が低下すると.急性腎不全や尿閉などの長期的な合併症につながる可能性があります。
文献レビュー
膀胱出口閉塞による下部尿路症状を有する男性の診断検査に関する文献と，残尿測定法として膀胱造影法とカテーテル法を比較した前向き研究を，1950～2014年に検索し，それぞれ10文献と20文献を包含基準に従って使用した．
文献の質は.診断精度研究の質評価基準2に従って評価し.グレード1が最も質が高く.グレード5が最も悪いとした。
1.膀胱出口閉塞症の有病率
レベル3の質の高い研究の結果.下部尿路症状のある患者さんの半数以上に膀胱出口閉塞が認められました（総有病率：64％）。
すべての品質レベルにおいて.最も高い普及率は79％（品質レベル3）.最も低い普及率は38％（品質レベル4）であった。
2.症状から判断する膀胱出口閉塞の診断精度
このレビューに含まれる研究では.細い尿流.夜間頻尿.切迫感.間欠性尿流.切迫性尿失禁.排尿時の力み.排尿後の垂れ流し.排尿のためらい.不完全感などのさまざまな下部尿路症状について検討されています。
これらの症状のうち.レベル3試験で評価されたのは間欠性尿流と排尿後滴下のみであるが.尤度比の95％信頼区間には1が含まれていた。
質の低い研究では.尿失禁と尿流の薄れが膀胱出口閉塞の尤度比を高めるが.夜間頻尿の症状がない患者は膀胱出口閉塞の可能性が低いようであった。
IPSSは.質の高い研究で最もよく使用される指標であり.IPSS >= 20またはIPSS >= 8が通常.膀胱出口閉塞の存在を予測するカットオフ値として使用されている（表-3）。
膀胱出口閉塞の陽性的中率は.診断の閾値が高くなるにつれてわずかに高くなるが.IPSSスコア20以上でも陽性的中率は1.5しかない。
繰り返しになるが.IPSSの膀胱出口閉塞を除外する能力は.症状が軽減するにつれて向上する。 しかし.最も低い閾値（IPSS<8）でも.負の尤度比は0.58に過ぎなかった。
このことから.IPSSは下部尿路症状のある患者の膀胱出口閉塞の予測にはあまり有用ではなく.臨床での使用は限定的であることが示唆された。
膀胱出口閉塞症の診断におけるIPSSと症状の精度のまとめ
診断テストの閾値
感性
特異性
正の尤度比
負の尤度比
診断用OR
IPSS/AUA Symptom >=20
41 (30-52)
71 (63-78)
1.5 (1.1-2.0)
0.82 (0.67-1.00)
1.8 (1.2-2.8)
IPSS ≧14
69 (58-79)
41 (31-52)
1.20 (0.93-1.50)
0.75 (0.49-1.10)
1.60 (0.82-3.00)
IPSS/AUA Symptom Index ≧8
91 (85-95)
12 (8-19)
1.00 (0.89-1.10)
0.58 (0.28-1.20)
1.60 (0.49-5.40)
3.膀胱出口閉塞の診断における身体検査の正確性
直腸診は多くの研究で実施されているが.診断精度に関するデータはない。 直腸診や膀胱打診を行い.膀胱出口閉塞の参照基準と比較した研究もあったが.本研究の対象基準に合致するものはなかった。
4.尿量評価における膀胱測定の正確性
文献検索により20件の論文がスクリーニングされ.そのうち8件は測定尿量と排尿前の尿量との相関を調査したものであった。
全体の相関係数はr=0.93であり.膀胱計の結果とカテーテル検査の結果には高い相関があることが示唆された。 文献の異質性にもかかわらず.出版バイアスを示す証拠はなかった。
5.研究の限界
診断精度に関する研究は.しばしば症例選択バイアスの危険性がある。
また.このレビューに含まれる文献の量が少ないこと.原著論文のサンプル数自体が少ないこと.盲検化された独立した方法を用いたウロダイナミック試験がないことも.このレビューの限界である。
これらの研究結果から.尿量が多い場合に検査で差が出やすいことが示唆された。 しかし.残尿量を調べる目的は.有意な尿閉があるかどうかを確認することなので.通常.これらの差は臨床的に重要ではありません。
残尿感測定のための膀胱計と尿道カニューレ法は.いずれも病的構造の存在下では限界がある。 尿量が診断の閾値に近い場合は.機器による測定や日々の尿量の変動の影響を避けるため.注意を払い.適切な一連の検査を行う必要があります。
6.ディスカッション
問診票や症状の尤度比（LR）が正であることから.膀胱出口閉塞の診断にはあまり意味がないことが示唆された。 男性の下部尿路症状は.通常.前立腺肥大症の存在により.膀胱出口が閉塞することで起こります。
この質問票は.下部尿路症状の他の原因.例えば薬物療法.神経疾患.腎疾患.心血管疾患.呼吸器疾患や機能障害などを特定する上で特異性に欠けるため.膀胱出口閉塞症を正しく診断することができません。
IPSSには.患者の教育.認知能力.知覚の文化的差異.患者がアンケートに正直に答えることを嫌がる可能性.症状を思い出す際に不正確である可能性などの限界がある。
患者さんの併存疾患.薬の使用.水不足などにより.症状が変動することがあります。 これらは.病気の重症度の正確な分類に影響を与える可能性があります。 一度診断されれば.IPSSは治療への反応を反映する信頼性の高いツールとして使用することができる。
泌尿器科学会では.下部尿路症状のある男性にはまず直腸診とPSAを推奨しているが.このレビューでは.これらの所見が膀胱出口閉塞のマーカーとなる証拠はないと結論づけている。 他の疾患に対するこれらの診断テストの価値については.このレビューの範囲外です。
事例解釈
下部尿路症状は非常によく見られる症状であり.高齢の男性だけに見られるものではありません。 この検討結果から.この72歳男性患者の膀胱出口閉塞の検査前確率は64％と推定された。 IPSSスコアは21点（膀胱を空にする＝4.頻尿＝2.間欠尿＝2.切迫感＝2.尿の流れが細くなる＝5.尿を出すのに力がいる＝3.夜間尿＝3）.症状の強さは数値化されていた。
完全な病歴.身体検査（直腸診を含む）.排泄機能を評価するためのフォーカステスト（感染症.投薬.他の全身疾患.腫瘍性疾患の可能性）については陽性結果が出なかった。 表の結果から.IPSSが20を超えると陽性適中率が1.5となり.検査後の膀胱出口閉塞の確率は73%となる。
IPSSは.症状の重さと患者さんの苦痛の程度を数値化したものです。 排尿後の膀胱測定による残尿量が350mlを超えると.尿路感染症の危険因子であり.水腎症.急性腎臓病.尿閉などの二次的な原因となる膀胱空虚機能障害を示すとされています。 膀胱測定の結果はカテーテル検査の結果と高い相関があるため.カテーテル検査を行わずに使用することができます。
患者は泌尿器科医に紹介され.α遮断薬と5α還元酵素阻害薬による治療が開始された。 結果.症状の改善は軽微なものにとどまりました。 最新の臨床ガイドラインでは.経尿道的前立腺切除術などの侵襲的な焼灼療法の前に.ウロダイナミクス検査で膀胱出口閉塞を確認することが推奨されています。 そこで.ウロダイナミック検査を実施したところ.膀胱出口閉塞と診断されました。
利点.リスク.合併症.レーザー焼灼などの代替案を十分に検討した結果.経尿道的前立腺切除術を施行した。3ヵ月後のフォローアップでは.尿流症状.排尿感が改善し.IPSSスコアは8であった。
キーポイント
下部尿路症状のある男性において.その症状による苦痛を考慮し.症状の重さを数値化するものです。 しかし.下部尿路症状やIPSSのいずれも.膀胱出口閉塞の予測精度は上がらなかった。
下部尿路症状のある男性に膀胱出口閉塞が多いことから.膀胱鏡検査は非侵襲的で信頼性の高い方法で.排尿後の尿閉の有無を判断する一助となっています。 そのため.尿道カテーテルを使用する必要がなく.尿量変化の評価や病気の進行を検出するためのさまざまな検査を行うことができる有効なツールです。