分化型甲状腺がんに対する131ヨウ素治療 Q&A
1.甲状腺がんはどのような病気ですか？
甲状腺がんは.頸部の原発性悪性腫瘍の中で最も多く.全悪性腫瘍の約1％を占める。 病理学的には.乳頭がん.濾胞がん.未分化がん.髄質がんの4つに分類される。 甲状腺がんの本当の原因は不明ですが.次のような要因が関係していると考えられています。
(1) 甲状腺がんは.子供の頃に頭.首.胸の上部にX線や放射線治療を受けた人に発生しやすいと言われています。
(2）甲状腺結節を有する橋本甲状腺炎の患者さんは.甲状腺がんを発症しやすいと言われています。
(3)家族性の遺伝的要因
(4) ヨウ素摂取量の異常：ヨウ素の過剰摂取や欠乏は.甲状腺の構造や機能を変化させ.甲状腺がんの発生と関連する可能性があります。
2.甲状腺がんの発生率は高いのですか？
甲状腺がんは.ヒトの悪性腫瘍の3.8％（男性1.7％.女性5.8％）を占めています。 男性：女性＝1：3～4で.固形がんの中で最も罹患率の高いがんである。 米国の統計によると.1989年から2012年にかけて.甲状腺がんの発生率が5倍に増加していることがわかりました。 中国における甲状腺がんの増加も同様に深刻で.全国的に著しい増加傾向にあります。 杭州では.2013年の女性の悪性腫瘍の発生率で.甲状腺がんが1位を占めています。
甲状腺がんの罹患率の上昇傾向は.すべての人種.性別.年齢.腫瘍の大きさ.腫瘍のステージの上昇によって現れている。 甲状腺がんの発生率の上昇は.超音波の大量使用だけでは説明できない。 甲状腺がんの発生率が本当に増えていることは.避けて通れない事実であることを示しているのです
3.甲状腺がんにはどのような種類があるのですか？
甲状腺は4つのタイプに分けられます。
(1) 乳頭癌：最も多く.濾胞上皮細胞に由来し.甲状腺癌の約80％を占める。
(2) 濾胞癌：2番目に多いタイプです。
(3) 未分化癌：稀であり.極めて悪性である。
(4）髄様癌：副甲状腺細胞（神経内分泌細胞の一種）由来で.より悪性度が高い。
このうち.乳頭がんと濾胞がんは分化型甲状腺がんと呼ばれ.甲状腺がん全体の90％以上を占めています。
4.甲状腺がんの診断方法にはどのようなものがありますか？
1）頸部の超音波検査：甲状腺結節の評価には高解像度の超音波検査が望ましいです。 甲状腺結節の超音波の特徴から.甲状腺がんの可能性が高いかどうかを判断します。
2）甲状腺検査：甲状腺結節の機能状態をアイソトープ画像で観察し.良性・悪性の可能性を判断します。
3）CT：CTは甲状腺腫瘍の良悪性の判定.固形と嚢胞の鑑別に臨床的意義がある。
(4）細針吸引細胞診：甲状腺結節や頸部リンパ節の細針吸引生検を行うことで.診断が確定することが多い。 診断を確定させる重要な手段である。
5.DTCの治療法について教えてください。 甲状腺がんは.どのように治療するのが最も効果的なのでしょうか？
ほとんどの高分化型DTCの治療には3つのステップがあります。1）甲状腺切除術.主な術式は甲状腺全摘術または甲状腺全摘術に近い術式です。 甲状腺がんの根治治療では.頸部リンパ節郭清がルーチンに行われています。2）術後TSH抑制療法は.オイゲノール（レボチロキシン）の生理的投与量以上のTSHを抑制することによりDTCの再発のリスクを軽減します。3）術後131I療法は.131Iで治療したDTCでは手術とTSH抑制のみの患者さんと比較して再発・転移の可能性を著しく低減することができます。 が大幅に低下した。
手術＋TSH抑制＋131ヨード療法」の組み合わせは.国際的にも最も理想的で効果的なDTC治療の選択肢です。
6.手術後の甲状腺がんの再発リスクが高いか低いかは.どのように判断すればよいのでしょうか？
7.なぜ甲状腺がんに放射性131ヨードによる「爪の洗浄」治療が必要なのでしょうか？ 治療の目的は何ですか？
”爪切り “の目的は.手術後に残った甲状腺組織を除去するために
DTCの再発・転移を予防・抑制する。
治療後のサイログロブリン（Tg）検出と131I全身画像診断によるDTCの再発・転移の予防・軽減のため
局所クリアランス治療の基礎として.ヨウ素吸着能の高い残存甲状腺組織を除去する（転移巣の131I吸着率を高める）。
甲状腺クリアランス後の131I全身撮影は.DTCの重症度をより正確に判断し.患者の適切なフォローアップと治療計画の立案に役立つ
潜在的なDTC病変の治療と残存がん細胞の殺傷
8.手術後に放射性131ヨウ素を投与すべき甲状腺がん患者は？ (効能・効果)
すなわち.がん巣が1cmを超えるDTCおよび/または腺外浸潤もしくは転移（リンパ節転移および/または遠隔転移）がある場合は.術後131Iネイルクリアランス療法を検討することができる
9.DTCの治療において.放射性131ヨウ素はどのような役割を担っているのですか？
DTCとその転移巣には131ヨウ素を蓄積する能力があり.高線量の131Iを投与することにより.十分な量のβ線による電離作用でがん組織を効果的に抑制・破壊し.治療目標を達成することができます。 同時に.放射線の飛程が非常に短いため.周囲の甲状腺組織や他の臓器への影響も最小限に抑えられます。
(131ヨウ素はベータ崩壊核種.T1/2=8.04日.ベータ線（99%）とガンマ線（1%）を放出する。ベータ線は最大エネルギー606.5 KeV.組織内の最大範囲3.63 mm.平均範囲 0.48 mm。主ガンマ線は364 KeVで画像化に使用できる)。
10.放射性131ヨードで治療してはいけない患者さんは？
妊娠の中止を希望しない妊娠中および授乳中の女性
6ヶ月以内に妊娠を予定している方
術後の甲状腺創傷の治癒が不完全な患者さん
WBC＜3.0×109/L.重篤な肝機能障害または腎機能障害のある患者さん
放射線防護の指示に従えない方
11.131I治療前に行うべき準備作業について教えてください。
1) 以下の方法により.血清TSH値を30mU/L超に上昇させる。
A内因性TSHの上昇：甲状腺全摘/近全摘後4～6週間L-T4を控えるか.少なくとも3週間L-T4を中止する（TSH抑制療法を開始した人の場合）。
B 遺伝子組換えヒトTSHの場合：L-T4を中止せず.甲状腺治療をクリアする前に2日間連続で筋肉内投与する。rhTSHは特に高齢のDTC患者.甲状腺機能低下症に不耐性の患者.L-T4停止後にTSH目標値を達成できない患者に適応される。 しかし.遺伝子組換えヒトTSHは.中国本土ではまだ販売登録されていません。
2）3～4週間.ヨウ素剤の服用と食事を控える。
3）頸部超音波検査.定期的な臨床検査等の終了。
12.131I治療前の3-4週間.オイゲノールを中止しても影響はないのでしょうか？
オイゲノールを中止すると.甲状腺機能低下症になる可能性があります。 患者さんの中には.寒さを怖がり汗をかく.むくみ.皮膚の乾燥.脱力感.無反応.記憶力の低下.食欲不振.膨満感や便秘.血糖や脂質の代謝異常など.甲状腺機能低下症の何らかの症状が現れることがあります。 ただし.オイゲノールの中止は131I治療のための必要な準備であり.所期の治療効果を得るためには.オイゲノール中止による短期的な不快感を一時的にでも克服し.協力することが必要である。 甲状腺機能低下状態は.ヨウ素131治療を受けた24～48時間後にユージノールを再開すれば.すぐに改善されます。
13.131I治療はどのように行われるのですか？ この治療法は安全ですか？
131I療法は通常経口投与で.空腹後2時間以上経過した隔離病棟で.131Iを温かい沸騰水で希釈した液体を1回服用する。 131Iを経口投与した後は.十分な水分補給と速やかな排尿をお願いします。 隔離期間中は.ヨウ素を含まない食事.安静.風邪の予防を行います。 治療後は.放射線専用の隔離病棟に一定期間入院し.体内の残留放射性物質が必要な基準値まで減少するまで退院はできないことになっています。 隔離期間は通常3～5日です。
131Iの単回投与は比較的安全です。 繰り返し治療が必要な患者に対する131Iの累積治療量に上限はない。 治療回数が増え.131Iの累積線量が増えると.放射線の副作用のリスクは高まります。 主な副作用は.慢性唾液腺障害.う蝕.鼻涙管閉塞または消化管反応.肺線維症（累積線量が1000mCiを超える場合は治療間隔の延長が必要）.骨髄抑制（まれに）等です。 DTCそのもの。 131I治療が生殖器系に影響を与えるという十分な証拠はありませんが.女性は治療後6〜12ヶ月間は妊娠を避けるように勧告されています。
14.131I治療にはどれくらいの放射性ヨウ素が必要ですか？
初回の「爪切り」治療では.通常100mCiの固定線量が用いられる。関連する頸部リンパ節や遠隔転移のある患者.あるいは原因不明のTg値上昇のある患者には線量を上げることがあり.大量の甲状腺組織が残存している患者や小児には線量を下げることができる。
15.131I治療の副作用について教えてください。 どうすれば防げるのか？
放射線炎症反応（131I服用後1～15日以内）：脱力感.首の腫れと喉の違和感.口渇.唾液腺の腫れと痛み.味覚変化.鼻涙管閉塞.上腹部の違和感.さらには吐き気.尿路傷害など。 予防策：局所浮腫の予防と緩和のためにプレドニンを投与する。酸性菓子/Vit-Cを摂取する.無糖ガムを噛む.唾液腺への放射線障害を軽減するために唾液腺をマッサージする。 水を多めに飲む.排尿を増やす.下剤を飲むなどして.骨盤や腹腔への放射線障害を軽減する。
白血球.血小板の一過性の低下。 予防策：ホワイトレイジング療法。
基礎疾患の増悪：他の慢性疾患および/または高齢と相まって.持続的な甲状腺機能低下症と131I障害が重なり.基礎疾患が短期間に増悪することがある。 厳重に監視し.迅速に管理する必要があります。
心理的変化：退屈.不安.不眠.恐怖などが生じることがある。 これらの心理的変化は131I障害の直接的な結果ではなく.治療過程における多くの要因（放射線防護隔離.甲状腺機能低下症や他の疾患の影響の悪化など）から生じてくるものである。 予防と治療の対策は.心理的な安心感が基本です。
16.131I治療後に気をつけることはありますか？
退院後1ヶ月間は妊婦.乳幼児.小児との密接な接触を禁止し.それ以外の人はできるだけ接触しないようにし.公共の場には行かないようにします。
一生.甲状腺ホルモン補充療法（TSH抑制療法でもある）を行う必要があります。 経口L-T4は通常.ネイルクリアー治療後24〜72時間後に開始（または再開）されます。
治療後131I全身撮影は.治療後2～10日以内に行います。
17.なぜ.放射性131ヨード治療後に全身画像の撮影が必要なのですか？
131I後の全身画像により.DTCの重症度をより正確に評価し.その後の131I治療の適応を特定することができます。 SPECT/CTを使用して断層撮影の融合画像を作成することで.病変部の位置特定.生理的凝集物の特定.汚染の鑑別が可能となり.診断の精度をさらに向上させることができます。
18.甲状腺がんが治ったかどうかは.どのように判断するのですか？ (臨床的治癒基準)
手術とヨウ素131治療の後.以下の条件をすべて同時に満たすと.甲状腺がんは治癒したと判断されます。
1) 腫瘍の臨床症状（徴候・症状）がないこと。
2) 腫瘍の画像所見がないこと（頸部の超音波検査.核医学検査を含む）。
3）ネイルクリアリング治療後に131I全身撮影を行い.甲状腺床および床外組織に131Iの取り込みがないこと。
3) 自己抗体（TgAb）による干渉を除外した上で.TSH抑制状態（すなわちTg<1ng/mL）.TSH刺激状態（エウチロキシン中止後3週間以上）では血清サイログロブリンを測定できないこと。
19.有効性を判断する際に.なぜオイゲノールを一定期間中止する必要があるのでしょうか？
オイゲノールを止める目的は.サイロトロピン（TSH）のレベルを上げることです。 TSHの効果のもと.甲状腺がん細胞のサイログロブリンを分泌する能力が一方では高まり.腫瘍の再発をよりよく発見することを助長し.他方.TSHは腫瘍細胞によるヨウ素131の取り込みを促進し.腫瘍の治療効果を判断するために全身ヨウ素スキャンが行われる際に.転移の可能性がある病巣をよりよく発見できる可能性があるのです。
20.131I治療後のフォローアップで見るべき主な検査指標は何でしょうか？
1) TSH：TSHのDTC細胞に対する刺激作用を弱めるために.TSHのレベルをできるだけ下げる必要がある。TSH抑制療法の目標は次の通りである。
2) Tg：甲状腺癌の術後+131I治療後.TgAbが存在しない場合.TSH刺激状態がDTC再発・残存の判断に最も高い感度と特異性を持つ。 爪が完全に除去されたDTC患者において.無病生存を示唆するTgのカットポイント値は.TSH抑制状態（基底状態）：<1ng/ml.TSH刺激後（>30mU/L）：<2ng/ml。 TgAbがない場合.TSH刺激後のTgが<0.5ng/mLàであれば無腫瘍生存確率は98%〜99%であると考えられる。 (TgAbはTgと結合し.TgAbが高ければTgの測定値が低くなります。 したがって.Tgを測定する際には.TgAbの影響を考慮する必要がある)
21.131I治療は繰り返し行う必要がありますか？
必ずしもそうとは限りません。 以下の場合.131Iの反復投与が必要です。
1) 1回目の131I治療後に甲状腺組織が残存している場合.爪の完全切除の目標が達成されていなければ.治療を繰り返すことがある。
(2) 131I治療後に.外科的に切除できないがヨウ素取り込み機能を有するDTCの転移（局所リンパ節転移.遠隔転移を含む）が認められた場合は.131Iクリアランス治療を繰り返すこと。
22.甲状腺がんが再発したらどうしたらよいのでしょうか？
23.131I治療後の甲状腺がんで.131I治療に対する耐性ができ.治療が継続できない場合.他の治療法はないのでしょうか？
化学療法と外部照射は甲状腺がんにはルーチンに推奨されない。DTCは化学療法剤に感受性がないためである。 あくまで緩和治療として.あるいは手術や131I後のDTC治療の試みとして用いるべきであり.外部照射が再発率低減に果たす役割は不明である。 外部照射療法は.1.局所緩和目的.2.肉眼で確認できず手術や131Iで治療できない残存腫瘍.3.痛みを伴う骨転移.4.手術や131Iで治療できない重要部位（脊椎転移.中枢神経系転移.特定の縦隔リンパ節転移や下垂体転移.骨盤転移など）にのみ検討されるべきです。
進行したDTCの患者さんでは.従来の治療が奏功せず.進行状態にある場合には.新しい標的薬の使用が検討され.チロシンキナーゼ阻害薬がより一般的に使用されるようになります。
24.甲状腺がん後は.ヨウ素や低ヨウ素食を控える必要があるのでしょうか？
甲状腺がんの放射性ヨウ素治療前（少なくとも3週間）は.低ヨウ素食または無ヨウ素食で放射性ヨウ素治療に備え.安定ヨウ素の摂取を減らすことで.治療中に放射性ヨウ素が投与されると.ヨウ素が「飢えた」甲状腺細胞や甲状腺がん細胞がより速く吸収し.最終的に放射線障害を受けやすくなるようにする必要があります。 そのため.治療中に「ヨウ素飢餓」に陥った甲状腺細胞や甲状腺がん細胞は.放射性ヨウ素をより早く吸収し.放射性ヨウ素による放射線障害を受けやすくなってしまうのです。 低ヨウ素食とは.1日に50マイクログラム以上のヨウ素を摂取しないことです。 低ヨウ素食は.「ヨウ素抜き食」とは違います。 ヨウ素とナトリウムは関係ないので.低ヨウ素食と「低ナトリウム食」は同じではありません。
ヨウ素を含む薬剤オイゲノールを服用している甲状腺がん患者さんは.131I治療後の経過観察期間中は.厳格なヨウ素禁止食や低ヨウ素食は行わず.通常の食生活を送ることができるはずです。