腰椎椎間板ヘルニアの診断と治療の規範
【概要】
椎間板の変性.線維性環状組織の破裂.髄核の突出により.神経根や馬尾を刺激・圧迫し.腰痛を主症状とする症候群であり.腰痛の最も一般的な原因の一つである。 腰痛の最も一般的な原因の一つであり.L4-5およびL5-S1棘突起間における発生率が最も高い。 漢方では腰痛症や半身不随の範疇に属する。 精神的なピボット？ すべての病気の始まり”：”したがって.人々の不足の悪も……滞在し.6つの経絡の損失で.損失に送信されることはできません行くことはできません.手足は手足の痛みの腰と背骨が強いです。” 万病の元？ 腰と足の痛みは待つ”：”腎臓のガスが不足している.またのための風の悪によって.労働の傷害は腎臓の不足であり.仮想は.風の寒さ.風の寒さと右のガスの戦いにさらされているので.腰と足の痛み。”
第二に.現代医学：
1.内部原因：①.椎間板の先天性発育異常。
椎間板の変性.髄核の含水量の減少.弾性と負荷に対する抵抗の減少。
2.外因：①.強い外傷。 軽い外傷の繰り返しや.労作などの累積外傷。
2.
l.前主因期：髄質瘢痕様結合組織.変性線維輪反復損傷.菲薄化.亀裂.患者は腰部不快感や痛みがあるかもしれないが.放散性下肢痛はない。
2.突出期：神経根の急性外傷性炎症反応.うっ血.水腫.肥厚.極度の過敏性。
3.突出後期：突出部の①.線維化.石灰化。 椎間板全体が変性し.線維輪がくしゃくしゃになり.椎体が硬化し.骨の縁が増殖し.骨が煩雑になる。 (iii）神経根の癒着.変性.萎縮.神経支配領域の運動と感覚の喪失。 (iv) 二次的病変としてligamentum flavumの肥大。 (5) 椎間板ヘルニア後の椎間腔の狭小化と椎間関節への代償荷重の増大による椎間関節の変性・過形成。 (6) 二次性脊柱管狭窄症。
[分類]
ヘルニアの方向と位置によって分類される：
①傍中心型ヘルニア 椎間板の後外側にヘルニアがあり.神経根を圧迫し.放散性の下肢痛を引き起こす。 (1).根肩型：突出部は神経根（肩）の外側の前面に位置し.神経根は内側の突出部の後方にあり.脊椎はカーブの健側に多く.突出部の患側にある。 (ii)根腹型：突出部は神経根（腋窩）の内側前方にあり.神経根は後方および外側に押し出され.脊椎は患側に曲がり.健側に突出する。 (3)前根型：神経根の前方に突出部があり.神経根を後方側に圧迫し.脊柱の生理的前方突出が消失し.前後の活動が制限され.側湾変形がない。
2.中心型ヘルニア ①中心型：中心部に位置し.両側の神経根と馬尾を圧迫する。 排尿・排便障害.鞍部の感覚障害も伴う。
【臨床症状】②部分中心型：片側に部分的に.主に片側の神経根と馬尾の圧迫.または両側の圧迫があるが.片側は軽く.片側は重い。
【臨床症状】
I. 症状と徴候
1.腰痛と放散性下肢痛。 痛みは腹圧に関係する。 痛みは腹圧に関係する。
2.跛行：患肢は正常な歩幅と体重を支えることができず.しばしば松葉杖の助けを借りて歩く必要がある。
3.腰部筋痙攣.脊柱変形.活動制限。
4.棘突起間の傍脊椎圧迫と放散痛。
5.神経障害。
①運動：神経支配筋の萎縮。 感覚：知覚過敏.痛覚過敏.神経根の分布域の感覚消失。 (3）反射の減弱または消失。 1994年に国家中医薬管理局が発表した中医学の診断・治療効果基準：
1.腰部外傷.慢性的な緊張や寒湿の既往歴があり.患者の多くは発症前に緩慢な既往歴がある
2.若年者や中年者に発症することが多い
3.腰痛は臀部や下肢に放散し.腹圧の上昇（咳やくしゃみなど）によって痛みが増悪する
4.脊柱側弯症で.腰椎の生理機能が低下し.腰椎前弯が消失している。
5.罹患した神経支配領域の下肢は.感覚過敏または遅延を持っている.病気は筋萎縮の長い時間であってもよい.ストレートレッグレイズまたはテストが陽性である強化.膝.アキレス腱反射が弱まるか.または消失し.外反母趾背側伸展力が弱まる;
6.X線フィルム：脊柱側弯症.腰椎生理的湾曲がまっすぐになり.椎間スペースの病変部は狭くすることができ.隣接するエッジは骨骨を持っています。
現代医学は.症状.徴候.画像データを一緒に考慮し.分析し.3つの整合性を確保する必要があります。 1.横方向の整合性：画像の側に突出した腰椎の大部分は.症状や徴候と一致している.2.横方向の整合性：CT上の椎間板の突出（ギャップ）のレベル.罹患神経と不定愁訴の領域に反映病変神経と身体徴候が一致している.3.整合性の程度：突出が大きいほど.臨床症状が大きい。 ヘルニアが大きいほど.臨床症状は重くなるが.絶対的なものではなく.椎間板ヘルニアと圧迫された神経根の位置にも影響される。 中医薬広源病院老年科張雄
【鑑別診断】
1.腰椎結核：腰椎下部の結核病巣が椎管や神経根に影響を及ぼし.腰椎椎間板ヘルニアと類似した症状が現れ.倦怠感.微熱.血沈促進.椎体破壊.椎間狭窄.寒冷膿瘍などの結核中毒症状を呈する
2.腰椎椎間板ヘルニア：腰椎下部の結核病巣が椎管や神経根に影響を及ぼし.腰椎椎間板ヘルニアと類似した症状が現れ.倦怠感.微熱.血沈促進.椎体破壊.椎間狭窄.寒冷膿瘍などの結核中毒症状を呈する
3.
2.強直性脊椎炎：腰痛.腰背部硬直.腰部活動制限で現れ.X線検査では仙腸関節腔の漠然とした狭窄と強直徴候.脊椎周囲の靭帯の石灰化.竹様変化を伴う椎体.HLA-B27陽性が認められる。
3.腰椎の腫瘍：神経根症状.馬尾症候群症状.少数の片側下肢症状があり.腰椎椎間板ヘルニアと混同しやすく.MRI検査で診断が確定できる。
4.椎体腫瘍：腰椎は転移性腫瘍の最も多い部位であり.中高年の患者さんは腰背部痛が強いので注意が必要です。 腰椎椎間板ヘルニアとは異なり.原発性または続発性の腫瘍は椎体や付属器の溶骨性破壊を引き起こし.椎間腔は変化しないことが多い。ECTでは髄核の異常濃度が.MRIでは低信号が認められることがある。
5.骨粗鬆症：腰痛の原因となり.病的な骨折痛は明らかで.痛みの範囲も広く.腰や足全体に及ぶこともあり.重症の場合は寝たきりになります。 脊髄や神経根が圧迫されると.それに対応する徴候が現れ.X線検査.CT検査.骨密度検査で診断が確定します。
6.仙腸関節症候群：明らかな放散痛はなく.筋力.感覚.反射の変化もなく.圧痛点は棘突起ではなく仙腸関節にある。
7.梨状筋症候群：臀部圧痛.臀筋萎縮.梨状筋緊張.棘突起圧痛なし。
8.腰部脊柱管狭窄症：間欠性跛行.緩徐屈曲痛.症状は多いが徴候は少ない。
【中医学的症状の分類】
1994年に国家中医薬管理局が発表した「中医学の診断と効能の基準」を参照：
1.瘀血：腰痛や下肢痛はピンと張ったような痛みで.痛む場所は決まっており.痛みは昼は軽く.夜は重く.腰部は硬く.腰の回旋は制限され.痛みは押されるのを嫌がる。 舌は暗紫色.または点状出血を伴い.脈は堅いか収斂している。
2.寒湿症候群：腰や足が冷たく痛み.横を向くのが嫌で.横になっても痛みが引かず.寒さや雨で悪化し.手足が冷える。 舌は青白く.苔は白く.または脂っぽく.脈は鈍く.堅く.または湿っている。
3.湿熱症候群：腰の痛み.足の脱力感.熱感を伴う痛み.暑い日や雨の日に痛みが増す.活動後に痛みが減る.発熱と口渇.尿が短く赤い。 苔は黄色で脂っぽく.脈は湿っているか筋っぽい。
4.肝腎虚：腰痛.脚・膝の脱力感.労作で悪化.横になると楽になる。 陽虚の場合は.顔が白く.手足が温かくなく.息がだるい.腰や足が冷たい.またはインポテンツ.早漏.女帯が薄い.舌が青白い.脈が細い。 陰虚の場合は.のどの渇きやのどの渇き.顔の紅潮.疲労倦怠感.不眠.夢精や精子無力.女性の黄味や悪味.舌が赤く苔が少ない.脈が細い。
【治療】
Ⅰ.保存的治療
1.適応症：
①.初発.または罹病期間が短い。
④手術ができない.または手術に同意できない方。
2.方法：
①.安静
②.ニードルナイフによる閉鎖緩解治療 棘上筋.棘間筋.骨横筋.口外の神経根.圧迫された真皮神経の出口に対して.「広元漢方病院ニードルナイフ治療技術操作手順」に従い.週に1回.通常3回以内のニードルナイフによる閉鎖緩解を行う。
③神経ブロック治療
④消炎.鎮痛.栄養.その他の対症療法は.同仁堂腰痛カプセルや独自の漢方薬などの伝統的な漢方薬の弁証論治に基づいて行う。
⑤癒着をさらに緩めるために.鍼治療.指圧.局所薬物浸透.牽引などを行う。
Ⅱ.手術療法
1.少なくとも3ヶ月の厳密な非手術療法は効果がない。
2.不完全麻痺の方。
3.重度の脊椎すべり症を合併している方。
4.他の理由で非手術的治療ができないが.神経根を圧迫している明らかな突出が画像で確認できるもの。
【看護上の注意】
1.基本的なバイタルサイン.特に下肢の感覚を観察すること.
2.切開部周囲の血液の滲出.浮腫.感染予防に注意すること.
3.3～5日間の安静.離床時は腰椎ガードルを着用すること.
4.再発予防のため.後期に腰椎の筋力運動を強化すること。
1.治癒：元の症状が消失し.筋力や感覚が正常になり.通常の労働や仕事に参加できるようになる。
2.改善：症状が軽減し.四肢の機能が改善する。
3.治癒しない：症状が改善しない。
【概要】
椎間板の変性.線維輪の破裂.髄核の突出が神経根や馬尾を刺激・圧迫することで起こる腰痛・下肢痛の症候群であり.腰痛・下肢痛の代表的な原因の一つである。 腰痛の最も一般的な原因のひとつであり.L4-5およびL5-S1棘突起間における発生率が最も高い。 漢方では腰痛症や麻痺症に属する。 精神的なピボット？ すべての病気の始まり”：”したがって.人々の不足の悪も……滞在し.6つの経絡の損失で.損失に送信されることはできませんすることはできません.手足は手足の痛みの腰と背骨が強いです。” 万病の元？ 腰と足の痛みは待つ”：”腎臓のガスが不足している.またのための風の悪によって.労働の傷害は腎臓の不足であり.仮想は.風の寒さ.風の寒さと右のガスの戦いにさらされているので.腰と足の痛み。”
第二に.現代医学：
1.内部原因：①.椎間板の先天性発育異常。
椎間板の変性.髄核の含水量の減少.弾性と負荷に対する抵抗の減少。
2.外因：①.強い外傷。 軽い外傷の繰り返しや.労作などの累積外傷。
2.
l.前主因期：髄質瘢痕様結合組織.変性線維輪反復損傷.菲薄化.亀裂.患者は腰部不快感や痛みがあるかもしれないが.放散性下肢痛はない。
2.突出期：神経根の急性外傷性炎症反応.うっ血.水腫.肥厚.極度の過敏性。
3.突出後期：突出部の①.線維化.石灰化。 椎間板全体が変性し.線維輪がくしゃくしゃになり.椎体が硬化し.骨の縁が増殖し.骨が煩雑になる。 (iii）神経根の癒着.変性.萎縮.神経支配領域の運動と感覚の喪失。 (iv) 二次的病変としてligamentum flavumの肥大。 (5) 椎間板ヘルニア後の椎間腔の狭小化と椎間関節への代償荷重の増大による椎間関節の変性・過形成。 (6) 二次性脊柱管狭窄症。
[分類]
ヘルニアの方向と位置によって分類される：
①傍中心型ヘルニア 椎間板の後外側にヘルニアがあり.神経根を圧迫し.放散性の下肢痛を引き起こす。 (1).根肩型：突出部は神経根（肩）の外側の前面に位置し.神経根は内側の突出部の後方にあり.脊椎はカーブの健側に多く.突出部の患側にある。 (ii)根腹型：突出部は神経根（腋窩）の内側前方にあり.神経根は後方および外側に押し出され.脊椎は患側に曲がり.健側に突出する。 (3)前根型：神経根の前方に突出部があり.神経根を後方側に圧迫し.脊柱の生理的前方突出が消失し.前後の活動が制限され.側湾変形がない。
2.中心型ヘルニア ①中心型：中心部に位置し.両側の神経根と馬尾を圧迫する。 排尿・排便障害.鞍部の感覚障害も伴う。
【臨床症状】②部分中心型：片側に部分的に.主に片側の神経根と馬尾の圧迫.または両側の圧迫があるが.片側は軽く.片側は重い。
【臨床症状】
I. 症状と徴候
1.腰痛と放散性下肢痛。 痛みは腹圧に関係する。 痛みは腹圧に関係する。
2.跛行：患肢は正常な歩幅と体重を支えることができず.しばしば松葉杖の助けを借りて歩く必要がある。
3.腰部筋痙攣.脊柱変形.活動制限。
4.棘突起間の傍脊椎圧迫と放散痛。
5.神経障害。
①運動：神経支配筋の萎縮。 感覚：知覚過敏.痛覚過敏.神経根の分布域の感覚消失。 (3）反射の減弱または消失。 1994年に国家中医薬管理局が発表した中医学の診断・治療効果基準：
1.腰部外傷.慢性的な緊張や寒湿の既往歴があり.患者の多くは発症前に緩慢な既往歴がある
2.若年者や中年者に発症することが多い
3.腰痛は臀部や下肢に放散し.腹圧の上昇（咳やくしゃみなど）によって痛みが増悪する
4.脊柱側弯症で.腰椎の生理機能が低下し.腰椎前弯が消失している。
5.罹患した神経支配領域の下肢は.感覚過敏または遅延を持っている.病気は筋萎縮の長い時間であってもよい.ストレートレッグレイズまたはテストが陽性である強化.膝.アキレス腱反射が弱まるか.または消失し.外反母趾背側伸展力が弱まる;
6.X線フィルム：脊柱側弯症.腰椎生理的湾曲がまっすぐになり.椎間スペースの病変部は狭くすることができ.隣接するエッジは骨骨を持っています。
現代医学は.症状.徴候.画像データを一緒に考慮し.分析し.3つの整合性を確保する必要があります。 1.横方向の整合性：画像の側に突出した腰椎の大部分は.症状や徴候と一致している.2.横方向の整合性：CT上の椎間板の突出（ギャップ）のレベル.罹患神経と不定愁訴の領域に反映病変神経と身体徴候が一致している.3.整合性の程度：突出が大きいほど.臨床症状が大きい。 ヘルニアが大きいほど.臨床症状は重くなるが.絶対的なものではなく.椎間板ヘルニアと圧迫された神経根の位置にも影響される。 中医薬広源病院老年科張雄
【鑑別診断】
1.腰椎結核：腰椎下部の結核病巣が椎管や神経根に影響を及ぼし.腰椎椎間板ヘルニアと類似した症状が現れ.倦怠感.微熱.血沈促進.椎体破壊.椎間狭窄.寒冷膿瘍などの結核中毒症状を呈する
2.腰椎椎間板ヘルニア：腰椎下部の結核病巣が椎管や神経根に影響を及ぼし.腰椎椎間板ヘルニアと類似した症状が現れ.倦怠感.微熱.血沈促進.椎体破壊.椎間狭窄.寒冷膿瘍などの結核中毒症状を呈する
3.
2.強直性脊椎炎：腰痛.腰背部硬直.腰部活動制限で現れ.X線検査では仙腸関節腔の漠然とした狭窄と強直徴候.脊椎周囲の靭帯の石灰化.竹様変化を伴う椎体.HLA-B27陽性が認められる。
3.腰椎の腫瘍：神経根症状.馬尾症候群症状.少数の片側下肢症状があり.腰椎椎間板ヘルニアと混同しやすく.MRI検査で診断が確定できる。
4.椎体腫瘍：腰椎は転移性腫瘍の最も多い部位であり.中高年の患者さんは腰背部痛が強いので注意が必要です。 腰椎椎間板ヘルニアとは異なり.原発性または続発性の腫瘍は椎体や付属器の溶骨性破壊を引き起こし.椎間腔は変化しないことが多い。ECTでは髄核の異常濃度が.MRIでは低信号が認められることがある。
5.骨粗鬆症：腰痛の原因となり.病的な骨折痛は明らかで.痛みの範囲も広く.腰や足全体に及ぶこともあり.重症の場合は寝たきりになります。 脊髄や神経根が圧迫されると.それに対応する徴候が現れ.X線検査.CT検査.骨密度検査で診断が確定します。
6.仙腸関節症候群：明らかな放散痛はなく.筋力.感覚.反射の変化もなく.圧痛点は棘突起ではなく仙腸関節にある。
7.梨状筋症候群：臀部圧痛.臀筋萎縮.梨状筋緊張.棘突起圧痛なし。
8.腰部脊柱管狭窄症：間欠性跛行.緩徐屈曲痛.症状は多いが徴候は少ない。
【中医学的症状の分類】
1994年に国家中医薬管理局が発表した「中医学の診断と効能の基準」を参照：
1.瘀血：腰痛や下肢痛はピンと張ったような痛みで.痛む場所は決まっており.痛みは昼は軽く.夜は重く.腰部は硬く.腰の回旋は制限され.痛みは押されるのを嫌がる。 舌は暗紫色.または点状出血を伴い.脈は堅いか収斂している。
2.寒湿症候群：腰や足が冷たく痛み.横を向くのが嫌で.横になっても痛みが引かず.寒さや雨で悪化し.手足が冷える。 舌は青白く.苔は白く.または脂っぽく.脈は鈍く.堅く.または湿っている。
3.湿熱症候群：腰の痛み.足の脱力感.熱感を伴う痛み.暑い日や雨の日に痛みが増す.活動後に痛みが減る.発熱と口渇.尿が短く赤い。 苔は黄色で脂っぽく.脈は湿っているか筋っぽい。
4.肝腎虚：腰痛.脚・膝の脱力感.労作で悪化.横になると楽になる。 陽虚の場合は.顔が白く.手足が温かくなく.息がだるい.腰や足が冷たい.またはインポテンツ.早漏.女帯が薄い.舌が青白い.脈が細い。 陰虚の場合は.のどの渇きやのどの渇き.顔の紅潮.疲労倦怠感.不眠.夢精や精子無力.女性の黄味や悪味.舌が赤く苔が少ない.脈が細い。
【治療】
Ⅰ.保存的治療
1.適応症：
①.初発.または罹病期間が短い。
④手術ができない.または手術に同意できない方。
2.方法：
①.安静
②.ニードルナイフによる閉鎖緩解治療 棘上筋.棘間筋.骨横筋.口外の神経根.圧迫された真皮神経の出口に対して.「広元漢方病院ニードルナイフ治療技術操作手順」に従い.週に1回.通常3回以内のニードルナイフによる閉鎖緩解を行う。
③神経ブロック治療
④消炎.鎮痛.栄養.その他の対症療法は.同仁堂腰痛カプセルや独自の漢方薬などの伝統的な漢方薬の弁証論治に基づいて行う。
⑤癒着をさらに緩めるために.鍼治療.指圧.局所薬物浸透.牽引などを行う。
Ⅱ.手術療法
1.少なくとも3ヶ月の厳密な非手術療法は効果がない。
2.不完全麻痺の方。
3.重度の脊椎すべり症を合併している方。
4.他の理由で非手術的治療ができないが.神経根を圧迫している明らかな突出が画像で確認できるもの。
【看護上の注意】
1.基本的なバイタルサイン.特に下肢の感覚を観察すること.
2.切開部周囲の血液の滲出.浮腫.感染予防に注意すること.
3.3～5日間の安静.離床時は腰椎ガードルを着用すること.
4.再発予防のため.後期に腰椎の筋力運動を強化すること。
1.治癒：元の症状が消失し.筋力や感覚が正常になり.通常の労働や仕事に参加できるようになる。
2.改善：症状が軽減し.四肢の機能が改善する。
3.治癒しない：症状が改善しない。