1. 簡単な病歴。67歳女性.身体所見で右肺結節を認め入院した。胸部CTでは右肺上葉の先端前方に最大径約2.1cmの密度の混在した結節が示唆された。慢性咳嗽の既往があった。術前診断：右肺上部の不均一な影.悪性の可能性を考え.手術を提案。VATS右肺上葉切除術。 2. 手術プロフィール：肺葉切除術：胸腔内に明らかな癒着なし.胸膜転移なし.胸水なし.水平方向の裂け目未発達.斜め方向の裂け目未発達であった。手術順序は.上肺静脈-前幹動脈-右上葉気管支-後区画動脈-水平裂-後斜行裂を提案した。上肺静脈と前幹動脈の自由切除は比較的スムーズであったが.右上肺気管支と右肺動脈幹の間には癒着の激しい肥大したリンパ節が数個あり.その間の結合組織は強靭で.自由切除の手術は極めて困難であった。Mee’s clamp」を用いて間隙を分離した。隙間が小さいことと.胸腔鏡操作が単孔式であることから.切断閉鎖装置による上葉気管支のクランプを何度か試みたがうまくいかず.繰り返しの操作中に後区画動脈が損傷してしまった。当初は出血量も多くなく，破断部の修復のために一括切除を試みたが，手術スペースが狭く，手術視野が悪いため，動脈破断部がさらに拡大し，出血が急速に進んだ。 出血部位を「スポンジクランプ」で緊急圧迫し.左手を急速に回して開胸し.出血部位を挟み込み.右肺動脈幹を上下に適切に遊離させた。緑色の爪を切って上葉気管支を閉鎖し.4.5.6.7.8.9群の縦隔リンパ節を切除して手術終了とした。術中出血は約1600mlで.輸血は約800mlであった。 3.体験談 術後.再度手技を見直し.どの判断が悪く.どの判断が妥当だったかを考え.スキルアップを促進する。 1.患者の肺裂孔の発達が悪く.肺静脈上部から反時計回りの処置を選択したことは.肺尖部切除の原則に合致していた。 肺尖部切除で数回止血を試みたが効果がなく.適時開胸して止血することは英断であった。 開胸後.術者は左手で冷静に出血をコントロールし.出血部位を中心に右肺動脈幹を適切に解放し.適時.簡潔かつ効果的に出血をコントロールしたことは.この手術の最大のハイライトであり.術者の優れた点であり.学ぶに値するものであった。 開腹手術にせよ.ランペクトミーにせよ.術野の露出が重要であり.特にランペクトミーの場合はそうである。この手術の際.手術孔を3孔.4孔と増やしていくと.露出の困難さが軽減され.その結果.自由な作業ができる広い手術スペースが得られることがある。 後区画動脈損傷の主な原因は2つあり.1つは上葉気管支と右肺動脈幹の隙間が十分に解放されていない場合.2つ目は後縦隔胸膜が完全に開通していない場合である。 中間開通のタイミングがもう少し正確であれば.術中の輸血は必要なく.手術時間も少しは短縮できたかもしれません。