脳神経外科では.マイクロオペレーションテクニックや定位穿刺技術の応用により.手術は再び洗練され.最小侵襲の方向へと発展しています。 しかし.手術の適応をどう判断し.患者さんに最も合理的な治療を施すかは.神経内科医なら誰もが直面するテーマです。また.高血圧は全身疾患であり.脳出血は多くの合併症の一つに過ぎないので.手術後の再出血などさまざまな合併症を防ぐための総合治療にも力を入れることが重要なのです。 以下，高血圧性脳出血の外科治療について，文献のレビューと筆者の臨床実践に基づき，簡単に解説する。
出血部位と手術の適応は？
高血圧性脳出血は.大脳基底核.視床.小脳葉.脳幹.小脳に起こり.大脳基底核の二重動脈からの出血が最も多く見られます。 臨床では解剖学的根拠に基づき.小脳幕を境界として.適用しやすいように頭蓋内腔を上脳室と下脳室に分けている。 上テントリアルには大脳葉と両側視床があり.容積が大きいので代償空間が大きく.下テントリアルには小脳と脳幹があり.空間が小さいので代償空間が小さくなります。 これにより.テント上出血とテント下出血では手術適応が異なり.患者さんの頭部CTの読影と患者さんの意識状態や瞳孔の変化と合わせて判断することにしています。
(1)脳室上出血≧30ml.脳室下出血≧10ml。
(ii) 1cm以上の正中線脳構造の変位。
(iii) 心室及び心室プール.特に輪状体プール及び第四心室の変形又は消失。
両側の瞳孔の大きさが不同で.瞳孔の光反射が鈍く.あるいは瞳孔が拡張して反射がない患者。
落ち着きがない.眠気がある.あるいは昏睡状態になるなど.意識の低下が認められる患者。 上記①②③は頭蓋CTの結果.④⑤は症状・徴候であり.①を満たし.②～⑤のいずれかを満たせば.絶対的な手術適応となる。
手術方法の選択について教えてください。
高血圧性脳出血の外科治療は.現代の脳神経外科技術の進歩と先進的な手術器具の継続的な臨床応用により.本来の生存率からより厳しい生存率と機能温存のために.洗練と低侵襲手術の方向で多様化と発展が進んでいます。 現在では.早期かつ超早期の血腫除去が.生存率の向上と障害の軽減を強力に保証するものであるとのコンセンサスが得られています。
血腫除去のための骨片開頭術：大きな血腫がある患者.患者の状態が急速に進行している患者.すでに脳ヘルニアを発症しており.活発な出血の可能性が分析される患者に適しています。 メリットは.手術視野が開けていること.直視下で血腫を除去できること.頭蓋内圧が高いときに骨フラップを除去して減圧できること.デメリットは開頭手術に時間がかかること.手術で脳組織が傷つくこと.などである。 マイクロスコープを使用することでレベルアップし.ダメージを軽減することができます。
血腫除去のための小骨窓開頭術：あらゆる種類の脳出血患者に適しており.優れた顕微鏡技術を必要とし.顕微鏡下で手術し.直視下で出血を止め.最小限の外傷と確実な結果を得ることができます。 デメリットは.オペレーターへの負担が大きく.時には狭いフィールドのために困難が生じることもあるので.避けるべきでしょう。
定位血腫穿刺とドレナージ：コンピュータ支援設計に支えられた技術で.頭蓋CTと組み合わせて.出血の標的を正確に特定し.穿刺して血腫の一部を取り出し.頭蓋内の減圧効果を達成し.次にチューブを置いて残留血腫を連続的に排出し.血腫の溶解を促進するウロキナーゼを注入でき.少ない外傷.良い結果.特に脳.脳幹.深い脳組織出血や他の領域の重要な機能領域の手術に適しています。 デメリットは.止血効果がないことと.再出血の可能性があることです。
ドリルまたはコーン頭蓋血腫穿刺：頭蓋CTの結果に従い.血腫の最大レベルを測定し.重要な血管や機能部位を避けることを前提に.血腫の中心に最も近い距離を頭蓋穿刺の入口とし.ドリルまたはコーン頭蓋法を採用.ドレナージチューブを入れ.血腫の一部を吸引・減圧し.ドレナージチューブを残して残存する血腫の排液を継続します。 この方法は低侵襲で.適切に使用すれば良い結果が得られる。 この方法の利点は.ベッドサイドでも簡単に行えることであり.特に脳神経外科の専門医がいない病院では重宝されています。 CTローカライズのもとで穿刺部位を決定することで.ローカライズの精度が悪いという問題を解決することができる。
最近の術後再出血要因の解析と回避？
術後の血圧管理は非常に重要です。 基礎血圧の高い患者さんは.術後の動揺と相まって血圧が上昇し.脳血管と脳組織の間の圧力勾配が大きくなり.一度凝固した小血管が破裂して再出血してしまいます。 そのため.術後の血圧は収縮期170～140mmHg.拡張期110～90mmHgで安定させ.ニトロプルシドナトリウム.ニトログリセリン.ウラジールなどを点滴して血圧コントロールを行い.患者が興奮した場合は鎮静剤を投与する必要があります。
全身麻酔下での術中血圧管理は低く.術後血圧のリバウンドで出血を誘発しやすい。 したがって.閉頭前に血圧を上げ.1日の基礎血圧値に達した後に止血が確実に行われるかどうかを観察し.完全に止血した後に閉頭することが重要である。 毎日の基礎血圧がわからない場合は.収縮期血圧を100mmHg以上に上げて観察する。
凝固機構の障害.糖尿病.動脈硬化などの他の全身疾患を伴う高血圧症や.抗凝固薬や凝固機構に影響を与える薬剤全般の服用は.術後の再出血を起こしやすくなります。 そのため.手術前に病歴の把握と丁寧な身体検査を行い.的を射た方法で問題を解決し.再出血の可能性を低くする必要があるのです。
脳出血は虚血と低酸素で周囲の脳組織を圧迫し.血液の酸素交換能力が低い肺感染も相まって脳組織の水腫を悪化させ.外傷周辺の脳血管の正常な機能を破壊して再出血を起こす。 したがって.術後の換気を改善し.低酸素血症を是正して.二次出血の可能性を低減する必要があります。
ドレナージチューブの損傷による再出血 手術中にドレナージチューブを深く入れすぎると.正中離開後にチューブの先端が対側血腫の壁の外側の脳組織に突き刺さり.再出血を誘発する可能性があります。 そのため.適度な直径と硬さを持つ鈍端ドレナージチューブを血腫腔の中心に設置する必要があります。
回復期の治療と指導？
手術に耐えた患者さんには.機能回復が優先されます。 脳浮腫を解消し.脳細胞の正常な機能を守るためには.神経栄養剤のほか.高気圧酸素治療が有効であり.できるだけ早期に使用する必要があります。 機能的な運動も.通常は抜糸後.早期に開始し.徐々に強度を上げ.無理のない程度に行う必要があります。 言語や四肢の機能回復は.機能的な運動の質と密接に関係しています。
退院後も主治医の指導を受け.特に効果的な降圧剤を服用して血圧を望ましい値にコントロールすることが望ましいとされています。 術後2年間は出血の再発リスクが高い時期であり.再発する患者さんの多くは降圧剤の服用を守らない人たちである。 可能であれば.これらの患者を地域の病院や適切な高血圧対策協会に紹介することで.再発を抑制する効果が期待できます。