病因は？一次性腸結核はまれで.通常は牛の結核菌に汚染された牛乳の摂取が原因である。二次性腸結核の多くは肺結核に由来し.感染経路は主に活動性結核患者の結核菌を大量に含む喀痰の摂取によるものである。腸管結核は.消化管への直接侵入のほか.血流を経由して感染することもあります。これは.角化型結核や進行した肺結核に多く見られます。この症例では.患者は肺結核を併発しており.感染経路は肺結核に由来する可能性が高い。摂取された結核菌は.脂質を含んだ外膜を持つため.胃酸で死滅しないことがほとんどである。回盲部に到達すると.結核菌を含む食物がチャイムとなり.腸管粘膜に直接触れる機会が多くなる。また.回盲部にはリンパ組織が豊富に存在し.結核菌の感受性が高い。本症例では回腸を主病変部位とし.会陰部腸間膜にカゼ状の壊死を示す病巣が多発した。 診断方法 腸結核の発症率は低く，臨床症状は多彩で非特異的である。X線腹部平板フィルムで石灰化を認める患者もまれにいる。バリウム食または浣腸：バリウムが病変部に到達すると腸管運動が活発になり.バリウムが急速に通過するため.病変部への充填が満足に行えなくなる。腸のけいれんにより充填が均一にならないこともあります。このタイプの腸結核は.クローン病や潰瘍性大腸炎と区別する必要があります。増殖性腸結核は.ほとんどが慢性の不完全な低位腸閉塞として現れるため.腹部X線平膜には.小腸の膨張.腸の曲率の拡張.ガスや液体の平坦化を伴うことがあります。バリウム食やバリウム灌流では.腸管の変形.硬直.短縮.結腸袋の消失がみられます。回盲部には不規則なバリウム充填欠損がよくみられる。本症例の最初の臨床症状は腸閉塞であり，外科的検査で腹部膿瘍とカゼ状の壊死性病変を認め，腸管結核と考えるべきであろう． 抗結核化学療法 抗結核薬は十数種類あります。一般に抗結核薬は殺菌剤と抗菌剤の2種類に分けられると考えられています。また.抗菌作用が強く副作用の少ない薬を第一選択薬.それ以外を第二選択薬と分類する習慣もあります。薬剤の臨床使用は.感受性の高い薬剤を早期.併用.適切.定期的.十分に使用するという原則を守るべきであり.化学療法のレジメンは病気の重症度によって異なる。現在.患者さんの早期回復と薬剤耐性の発現を防ぐために.6〜9ヶ月の短期化学療法が主に行われています。殺菌力のあるイソニアジドとリファンピシンの2剤併用が一般的です。治療開始後1〜2週間で症状の改善.食欲の増加.体温や便の性状の正常化などが見られます。腸管結核が重症の場合.あるいは腸管外結核が重症の場合は.ピラジナミドやエタンブトールの併用を12ヶ月間追加するのが適切である。この場合，イソニアジド，リファンピン，ピラジナミドを併用すると，肺病変の吸収が早くなる。抗結核薬の適用にあたっては.臨床観察と肝機能・腎機能の検討に注意を払い.異常があれば速やかに薬剤を調整する。 手術のタイミング 腸結核は主に抗結核薬の内服と全身的な支持療法で治療します。活動性の結核患者には外科的治療を行わない方がよい。麻酔によって肺結核が広がる可能性があるため.手術によって腸結核病巣が完全に除去されないと.腹部結核が広がる可能性があるからです。可能であれば.手術前に抗結核療法と全身支持療法を一定期間実施する必要がある。本症例では.当院手術入院時に重度の栄養失調と両側肺浸潤性結核を有していた。さらに腸管は明らかな浮腫と癒着があり，腸瘻が多発し，手術は非常に困難であった．抗結核療法と全身支持療法を基本に腸液の持続陰圧吸引を採用し，最遠位腸瘻から腸液を逆流させる挿管を行った．肺の結核病巣が基本的に吸収されたら.腸管の浮腫が明らかに治まってから手術の準備をします。 外科的アプローチ：外科治療の原則は.病変腸管を可能な限り切除し.腸瘻を修復して腸管閉塞を解消することである。本症例では.腹腔内への進入が非常に困難であった。当初の手術切開を延長し.腹壁と腸管の癒着を癒着の薄い部分から分離し.徐々に小腸の癒着を全て分離し.解剖学的関係を明確にし.腹部結核病巣を可能な限り切除する方法を採った。小腸瘻は縫合で修復し，腸管の明らかな病変と狭窄のある部分は切除した．本症例では，術前に遠位腸管から腸液が毎日戻り，正常便であったため，遠位腸管との吻合は安全であった．吻合後.吻合部に緊張.狭窄がなく.血液供給が良好であることを検査した。腹部癒着が広範囲に及んでいたため.術後は滲出液が多くなった。両側下腹部にドレーンを留置し.tension sutureで完全減張で閉じた。創部剥離を防ぐため術後わずか4週で抜糸を行った。その結果.創傷治癒は良好であった。