第一線：病気の予防 中国の古い言葉に「病気の予防は治療に勝る」というものがあり.中国の黄帝内経には「上医は病気になる前に治療する」と数千年前に書かれています。 病気を未然に防ぎ.治療するとはどういうことでしょうか。 病気を発症する前に予防し.複数の危険因子を源流からコントロールし.予防と治療の焦点を「下流」から「上流」に移すこと.これが「一次予防」なのです。 一次予防はどのように行われるのでしょうか？ かつては.複数の危険因子を攻撃し.ガードしていましたが.危険因子が一つしかない人は少なく.喫煙.高血圧.脂質異常症.糖尿病.肥満.座りがちな生活習慣など複数の危険因子が共存していることが多く.努力は半減していました。 水平的には.循環器内科などが密接に連携し.上記のような複数の危険因子を包括的に管理することが必要です。 垂直的には専門医は地域介入に焦点を当て.予防のために一般開業医と力を合わせ.科学的研究DD院内治療-院内救急DD病院前救急（社会.地域）複数の医療機能の集合体である我々の地域医師の継続教育を強化する必要があります。 幅広いアライアンスを形成し.包括的な防御を構築するためには.まず一次予防から始めなければなりません。 例えば.高リスクの高血圧患者（20％）では.食事と運動だけでは血圧をコントロールできず.薬物を介入させる必要があり.特に穏やかで適度な運動を重視すること.中リスクの高血圧患者（10％）では.合理的な食事と有酸素代謝運動などの生活習慣を改め.運動の「口」を広く開けること.5％は 低リスクの患者.すなわちごく軽度の高血圧患者は.6ヶ月間.運動と危険因子のコントロールで調整し.その後の経過を見ることができます。 地域の一人ひとりの危険因子が何であるかを分析し.今後10年間の心筋梗塞や脳卒中のリスクを推定することが重要である。 糖尿病に高脂血症が合併している場合.この2つの危険因子は相容れないことが多いので.薬物療法を行う必要があり.貧しい生活習慣を効果的に改めることが必要です。 糖尿病を伴わない軽度の高血圧の患者さんでは.生活習慣の改善と塩分制限を6ヶ月間行ってから.薬物療法を行うかどうかを判断することが可能です。 ここで特に注意しなければならないのは.糖尿病は脂質異常症（equivocal diseaseと呼ばれる）に対する介入の強さにおいて冠動脈心疾患や心筋梗塞のリスクと同等であり.無視できないことである。 一次予防の最も基本的な対策は.不健康な生活習慣を改めることである。WHOは2002年の世界心臓デーのテーマを「A Heart for Life」と宣言し.身体活動の増加.有酸素運動（ウォーキング.ランニング.スキップ.サイクリング.ローラーブレード.球技など）.健康な食事.禁煙の推進を国民に呼びかけ.特に手軽な健康づくりとして縄跳びを推奨しています。 は.世界的に有酸素性代謝運動の手軽な方法として注目されています。 一次予防は.血糖値への介入.血圧への介入.血中脂質への介入の3つの領域に重点を置いています。 血糖値への介入については.内分泌学者は.非糖尿病患者であってもメタボリックシンドロームを早期に発見し.診断することを呼びかけている。 これらの患者は.強力な行動的介入.ライフスタイルの変更.および血圧と脂質の低下に対するより集中的な治療を受けるべきである。 高血圧患者において140/90mmHg以下にコントロールされるべき血圧への介入については.現在最も効果的なコントロールは米国では27％.英国ではわずか6％であり.予後的意義がさらに大きい収縮期血圧のコントロールはより劣悪なものとなっている。 脂質異常症への介入は一次予防の第一の焦点であり.予防の5つのラインを貫く糸となるものである。 第二の防衛ライン：イベントの予防 心筋梗塞や脳卒中などの重大なイベントの基本は「不安定プラーク」とその破裂による様々な程度の血栓症である。 安定プラーク（安定狭心症参照）の患者さんにおけるイベント予防は.プラークを安定させ.不安定な方向に進展させないことであり.不安定プラーク（不安定狭心症.急性心筋梗塞参照）では.安定への転換を促し.心筋梗塞や脳卒中の発生を予防することであり.イベント予防は.プラークを安定させ.不安定な方向に進展させないことである。 イベント予防の核となるのは2つの「予防」で.1つは脂質を調整する（スタチン）ディフェンスの構築で.以前は安定していたものをより安定させ.以前は不安定だったものをより安定させることである。 スタチンは脂質低下作用に加えて.内皮機能改善作用.抗炎症作用.抗血栓作用によって.すなわちプラーク安定化作用があると考えられる。 第二は抗血栓作用である。 最も安価で最も効果的な数百年来の薬であるアスピリンは.予防的投与量として75mgから80mgを1日1回.夜間就寝前に服用することになっている。 第三の防衛線：結果を防ぐ ここで.「胸痛があったら病院へ」という警告を発しておきたい。 冠動脈疾患の最も一般的な症状は胸痛です。 急性心筋梗塞の半数以上は前兆がなく.突然の胸の圧迫感や胸痛を発症するのが特徴です。 血栓症から血管から供給される心筋組織が壊死するまでの時間は.動物実験では1時間.ヒトでは遅くとも6D12時間である。 このため.我々循環器医にとって最も重要な概念は「余命1時間」であり.これをタイムウィンドウDDD.つまり蘇生のゴールデンタイムと呼ぶことが多い。 もし.このタイムウィンドウをつかめなければ.患者は障害や死という代償を払うことになる。 私たちは.梗塞の原因となった「犯人」の血管をできるだけ早く.血栓溶解療法では病院到着後30分以内.PTCAでは到着後60D90分以内に開腹することを要求しています。 発症から1時間以内に血栓溶解療法とPTCAを完了できれば.最先端の検査技術を駆使しても梗塞の痕跡を発見することはできない。 蘇生に使用する薬剤（血栓溶解剤）や機器（例）の費用は一定で.治療が早ければ早いほど心筋が救われ.命が救われることになる。 現在.総合病院では循環器蘇生術のグリーンチャンネルが確立され.循環器内科医が24時間365日対応し.カテーテル検査室の鍵を直接手にし.患者の家族に急性心筋梗塞の致死性と治癒性を説明し.費用を説明し.先払い請求せず.先に命を助け.後から費用を支払う.急性心筋梗塞患者は「1時間しか生きられない」からである “中間 “が多いと患者さんの命が救われない。 胸が痛かったら病院へ行こう」というスローガンは.病院前救急医療の概念が一般化したことを意味する。 現在.相当数の人が3つの誤解をしている。まず.心臓発作の救急信号DD胸痛を無視すること。 心臓発作は夜遅くから朝方にかけて起こることが多いため.身内を起こしたくないという思いから夜明けを待ってしまい.せっかくのチャンスを逃してしまうことが多いのだそうです。 第二に.これまで病気や胸痛のなかった人が突然胸痛に襲われた場合.腹痛だから治るだろうと考えるが.これが命取りになる。 第三に.日中に心筋梗塞が起きた場合.患者さんも保健室に行くので.一次医療機関は蘇生条件の整った大病院に紹介するリスクを懸念し.貴重な「時間の窓」がついに閉ざされてしまうのです。 したがって.胸痛で病院に行くときは.診療所ではなく.一刻も早く救急システムを呼び.蘇生設備のある大病院に行くべきでしょう。 心筋梗塞や脳梗塞で救命された方にとって.最も重要なことは再発を防ぐためのDDの二次予防です。 これは.重篤な心血管イベントの再発のリスクが非常に高いグループです。 一次予防は病気になっていない時に予防することですが.二次予防はすでに病気になっている時に二次再発を予防することです。 二次予防のA.B.C.D.Eラインが重要であることを示唆する臨床エビデンスが豊富にあります。A：1.アスピリン.2.ACE阻害剤 B：1.BDブロッカー.2.血圧コントロール C：1.コレステロール低下剤.2.煙草 D：1.糖尿病対策.2.食事（無理のない食事） E：1.運動.2.教育 第5の防衛ライン：心不全対策 早期介入の成功により.心筋梗塞や脳梗塞から生還する患者さんが増えています。 前述したように.慢性心不全は予後不良と高コストにより.世界的に最も重い医療負担となっており.心筋梗塞の生存者が10～15年後にたどり着く共通の目的地となっています。 現在.慢性心不全には多くの新しい治療法があり.薬剤は比較的安価である一方.入院費は高く.慢性心不全の経過は比較的長くベッドを圧迫するため.病院は入院を嫌がり.患者も入院を嫌がります。 私たちは.患者さんは病院を出て地域で管理すべきであり.中国の特性を生かした心不全治療管理チームを早急に構築することを提唱しています。 慢性心不全の薬物療法は.徐々に投与量を調整する必要があり.個別化した全身治療のプロセスを担当する医師が比較的固定されていることが必要です。 我々が想定しているモデルは.大病院に心不全クリニックを設置し.患者ごとにカルテを作成し.地域の電子カルテとネットワークし.在宅病床を設置し.各患者の状態をモニターして.治療費や入院費を最低限の消費水準に抑えることができるようにすることである。 この家族病棟のモデルは.デンマークなど多くの先進国でよく行われており.初期には多くの病院があり.その後老人ホームが増え.病院や老人ホームが減り.患者.特に慢性疾患や重い病気の患者が社会と家族の元に戻っていく。 これはシステム化されたプロジェクトです。