胸郭後側部切開法 胸郭後側部切開法は.従来の手術法の一つで.特に肺.食道.縦隔.大動脈.横隔膜の様々な手術に適しており.安定した十分な術野が得られる。 患者は手術台の上に横向きに寝かせ.切開は湾曲させ.前腋窩線から始まり.肩甲骨の角を回り.後上方に走り.棘円錐の中点と肩甲骨の内側縁の間に達する。 切開の長さは選択する平面によって異なる。 皮膚.皮下組織.表層筋膜.筋（広背筋.前鋸筋.僧帽筋）.および肋骨または肋間筋であり.通常.広背筋の分離が必要であり.切開がより後上方で必要な場合は僧帽筋の分離が必要である。 前鋸筋は通常.前方に自由に引っ込めることができるが.野を完全に可視化する必要がある場合は.前鋸筋を胸郭の始点にできるだけ近い位置で切断する。 肋間切開または肋骨床切開で胸腔に入った後.肋骨引き込み器で切開部を開き.視野を明らかにする。 この切開法の利点は.十分な視野の確保と切開の再現性である。 欠点は.外科的外傷が多いことと.術後疼痛に関連する切開合併症が多いことである。 開胸術は術後疼痛を引き起こしやすく.その主な原因は切開開創による肋間神経の直接圧迫や肋骨骨折である。 広背筋と前鋸筋の分離も.術後の疼痛や筋機能障害を引き起こすことがある。 この切開のもう一つの潜在的な問題は.術後の肩の動きの低下で.滑液包炎や五十肩を引き起こす可能性があります。 この切開は肺と縦隔の上部と中央部を描出するのに用いられ.肺の開放生検や心膜ドレナージに有用であるが.下葉を描出するのはより困難である。 利点は筋組織の破壊が少なく.侵襲が比較的少ないことである。 患者は仰臥位で術側を30～45度挙上し.術側の上肢をわずかに内旋させるか.前腕を装具に固定する。 広背筋と前鋸筋を弛緩させる。 前外側切開は第4肋間または第5肋間で.乳房下縁の皮膚ひだに沿って.外側から上方へ回し.胸骨の前方へ.胸郭に沿って後方へ.腋窩正中線または腋窩後線まで行う。 前開胸切開は通常.鎖骨正中線と乳房下縁の前腋窩線との間に留める。 大胸筋と前鋸筋の筋膜と筋を鈍的に剥離した後.対応する肋間にアクセスする。 前外側切開は.前鋸筋の外側を切り離した後.露出を広げる。 女性では.対応する肋間を露出させるために.大胸筋膜の外側にある乳腺を遊離させる必要があるかもしれない。 胸腔に入る前に.乳腺血管の注意深い管理と結紮が必要である。 胸骨肋間関節の剥離.あるいは胸骨の切断により.さらに前縦隔方向への露出を広げることができる。 この切開法は.前縦隔と気管を良好に露出し.両肺を同時に露出することができるため.心臓手術では常に主要な手術アプローチとなっている。 両側肺切除術や心肺複合手術もこの切開で行うことができる。 低侵襲手術の進歩に伴い.多くの外科医は正中切開の代わりに複数の小切開を用いることを好む。 1.正中直線皮膚切開：伝統的な標準的切開法であるが.術後の瘢痕が審美性に影響する。 2.両側乳房下皮膚切開：標準的な正中皮膚切開の代わりに.胸骨を胸部に分割することもできる。 利点は.切開部がより隠れることですが.より外傷が大きくなります。 両側乳房下皮膚切開は小児や女性に適している。 患者は仰臥位で両上肢を左右に置き.胸骨上窩から剣状突起下まで直線的に切開し.胸骨の皮膚.皮下組織.筋膜.前骨膜を一層ずつ切開する。 胸筋は通常正中線上で交差していないので解放する必要はない。 胸骨を白線より下に開き.胸骨上窩で電気メスにより内鎖骨靭帯を切り離す。 胸骨上窩には2本の前頸静脈をつなぐ頸静脈弓があるため.胸骨上窩の切り離しは慎重に行う必要があり.胸骨を切り離す前にこの静脈を損傷すると出血の原因となる。 胸骨の正中線に沿って胸骨鋸で胸骨を割り.電気メスと骨蝋で胸骨創の出血を抑える。 クラム型胸腔切開術 より侵襲の少ない正中胸骨切開術が使用される以前から.この切開術は標準的な心臓外科切開術として使用されており.現在では両肺移植術.心膜切除術.両肺転移切除術などに使用されているが.この切開術の隠密性のため.一部の医師は若い女性の心臓外科手術にまだ使用しており.患者の気管挿管は正中切開術には適さないため.この切開術もしばしば使用されている。 患者は仰臥位で両腕を外転させ.第4肋間の高さで両側の乳腺の下を弧状に切開し.両側の腋窩正中線まで切開する。 電気メスで筋膜.大胸筋.肋間筋.壁胸膜を剥離し.乳房内血管を分離結紮し.胸骨を横割りし.肋骨引き込み器で切開部を両側に引き込む。 前方フラップ切開 前方フラップ切開はハーフクラム切開とも呼ばれ.前外側切開と上部正中割胸骨切開の合同切開である。 これにより.上縦隔.気管.大動脈弓およびその分枝を完全に可視化することができる。 患者は仰臥位で頸部を伸ばし.頭を手術しない側に向ける。 切開は胸骨上窩の5～6cm上.手術側の胸鎖乳突筋の前縁から開始し.胸骨の正中線を通り.第2肋間と第3肋間の高さに達し.肋間に沿って弧を描いて前腋窩線に達し.深頸筋膜と胸骨上の筋膜を分離して前頸部血管の枝からの出血を制御し.電気メスで対応する肋間表面の大胸筋を切開し.胸膜腔に入るために同じように前横切開を行い.胸骨縁の乳房内血管の出血を制御する。 胸骨は胸骨鋸で胸骨上窩から直線上に部分的に分割し.胸骨分割の範囲は皮膚切開の範囲と同じとした。 切開終了後.胸壁.大胸筋.頸筋の一部を含む大きな皮膚フラップが形成され.皮膚フラップを牽引すると前縦隔が完全に露出した。 第六に.開胸切開の筋肉を保護すること 現在.胸部外科手術の大部分は従来のような大きな開胸切開を必要とせず.手術手技の向上.縫合糸の切断などの進歩.片側換気麻酔の適用などにより.より多くの手術が小さな開胸切開で実施できるようになっている。 術後早期の筋緊張を保護し.痛みを軽減し.鎮痛薬の量を減らし.肺機能を保護する筋保護開胸術は数多くある。 しかし.これらの利点は長期経過観察例では証明されていない。 このような切開法には次のような共通の特徴がある：広背筋と前鋸筋の遊離と.切断の代わりにこれらの筋の収縮。 肋骨骨折を避けるためには.肋骨を後退させることに限界があるため.より長い肋間筋を切り離す必要がある。 このタイプの切開を選択した場合.術野を十分に描出するために広範な筋肉と皮膚を離すと.創部の粘液水腫という合併症を引き起こすことが現在判明している。 縦隔.肺.食道などの手術では.直線的な皮膚切開を用いた筋保護切開を行うこともあるが.この場合.遊離や胸壁の外傷が減少し.術後患者の肩の動きがよくなり.術後疼痛が軽減するという利点がある。 第七に.腋窩開胸切開 開胸切開の中で最も外観が損なわれないのが腋窩開胸切開で.肺尖部の肺胞.胸壁腫瘍.上部交感神経鎖切断や第一肋骨切除を明らかにすることができ.肺の部分肺葉切除や分葉切除も可能である。 患者は後傾45°の側臥位とし.術側の上肢は肩を90°外転させ.術中の火傷を避けるため.皮膚が導電性のもの（金属製の装具）に接触しないように注意しながらヘッドフレームに固定する。 切開は第2肋間または平坦な第3肋骨の高さで.大胸筋の後面と広背筋の前縁の間に位置し.筋肉を保護するために直線的な腋窩切開.横断切開または曲線切開を行う。 腋窩正中線を直線的に切開する場合.切開の長さは腋窩毛髪線から第9肋間までとする。 胸壁を前鋸筋まで一層ずつ切開し.胸壁の筋肉に到達すると同時に広背筋を後方に遊離させ.肋骨の始点で前鋸筋を遊離させることにより.前鋸筋を所望の進入肋間まで持ち上げる。 一般に第3肋間の高さで前鋸筋と肋間筋を切り離し.胸腔にアクセスできるようにし.切開部を小型リトラクターで後退させて術野を明らかにする。 電気メスの際.肋間枝と長胸神経を傷つけないように注意する必要がある。前者は第2肋間腔から出る肋間神経の枝であり.後者は切開創の後側.前鋸筋の表面に位置する。 術後の創部浮腫を軽減するため.フラップは避けるべきである。 この切開法は侵襲が少ないが.腕神経叢の損傷を避けるため.患側の上腕を伸ばしすぎないように注意すべきである。 この切開法はほとんどの胸腔内手術に適しているが.肺門の解放や胸壁の切除はより困難である。 VIII.その他の胸部切開 (I)頸部切開 1.頸部横切開 仰臥位をとり.肩パッドを肩の間に入れ.頸部を後傾させ.胸部を高くし.頭を手術しない側に向ける。 鎖骨から横指1本分ほど上に.片側の胸鎖乳突筋の外側縁から始まり.反対側の胸鎖乳突筋の内側縁で終わる襟のような切開を行う。 皮膚.皮下組織.頚広筋を切開し.頚広筋の下で.皮膚フラップを胸鎖乳突筋と包帯筋膜から切り離し.輪状軟骨の高さで上向きに止め.胸骨と鎖骨の上縁で下向きに止め.縫合糸またはリトクターで皮膚フラップを引っ込めた。 胸鎖乳突筋と胸鎖乳突筋の間の溝の筋膜を切断した後.切開創を深く剥離して椎骨前腔に到達させ.その間にある甲状腺中静脈を結紮する。 切開の深い内側部分（食道-気管溝付近）は.反回喉頭神経の損傷を避けるため.激しく引っ張らないようにする。 慎重に食道を解放した後.頸部横切開を完了する。 2.前胸鎖乳突筋切開としても知られる頸部縦切開は.開胸術と併用することが多いため側臥位で行うが.そうでない場合は平臥位で行うことがほとんどである。 側臥位では.頭部を高くして後傾させ.術側の頸部.肩.上腕の皮膚を消毒し.滅菌シートを上肢に巻き.胸部切開では.術側の上肢を肩を抱く形で胸の前に入れ.頸部切開では.頸部を下げた状態で胸側の後方に入れる。 切開は胸鎖乳突筋の前縁から胸骨上ノッチまでとし.甲状軟骨の高さを超えて胸鎖乳突筋の上中1/3までとした。 皮膚.広頚筋.深頚筋膜を切開し.胸鎖乳突筋を後方に後退させて頚部の筋肉を分離した後.食道を甲状腺と気管の後方で解放し.反回喉頭神経を傷つけないように胸郭入口部の下で鈍的に切開し.食道を切断または後退させて頚部の切開を完了する。 (ii)中腹部切開または超中腹部切開は.中国で最も一般的に用いられる腹部切開で.肋骨弓が狭い人に適している。 腹部正中切開：腹部の正中線.剣状突起から臍まで.皮膚.皮下組織.腹部の白線を切開し.腹部に入り.腹部正中切開を完了する。 1.腹部 “T “字型切開正中切開は.横切開として肋骨弓の両側.肋骨弓が狭い人のために.正中切開露出より少し良いが.より外傷性。 2.腹部横切開 右肋骨縁下を左肋骨縁まで切開する方法は.肋骨弓の幅が広い人に適しており.利点：多層縫合後の切開部の治癒が良好で.切開部の裂傷や切開ヘルニアの発生が少ない。 手術方法：右肋骨弓の下端から.腹直筋鞘の横に横指を一本入れ.皮膚と皮下組織を切開し.正中線を横切り.左肋骨弓の下を左に伸ばす。 電気メスで外腹斜筋.内腹斜筋とその筋膜を切開し.腹直筋前鞘と腹直筋を切開し（左腹直筋の前鞘と後鞘を切開し.左腹直筋は温存して収納できる）.腹横筋筋膜と腹直筋後鞘を深部方向に切開し.腹膜を切開し.鎌状靱帯を切開して腹横筋切開を完了する。 (C）頸胸関節切開（頸椎正中割胸骨切開）頸椎横切開の位置は.頸椎横切開に加え.胸骨を部分的に第3または第4胸肋関節のレベルまで分割し.汚染の切開の食道手術は重いので.胸骨の安定性を維持するために.胸骨を完全に分割することを避ける必要があり.切開感染の制御に資する。 手術方法：胸骨上部切開に頸部横切開を加え.上記と同じ方法で胸骨上部を縦断正中切開し.頸部横切開まで延長し.切開部がT字形または逆L字形になるようにする。 胸骨後腔を鈍的に分離し.胸骨を部分的に縦割りにして.切開部のずれを避け.深部組織を保護する。 胸骨の露出が不十分な場合は.胸骨を第3肋間または第4肋間で完全または部分的に切断し.胸骨静脈と両側内胸動脈の損傷を避けることもできる。 左右の頸静脈の間で.食道を露出させるために.胸骨動脈の起始部を右下へ導き.頸胸部複合切開を完了する。 胸骨のワイヤー固定は切開を閉じながら行う。 (iv)胸腹部複合切開術 最初の胸腹部複合切開術は1896年にMikuliczによって完成され.生きたヒトで完成されたのはMarwedel(1903)が最初で.ヒトでは3例目であった。 1909年にはTiegelがII期の胸腹部複合切開を完成させ.1920年にはKirschnerがI期の胸腹部複合切開を完成させた。1941年にはGarlockが膵癌治療のための胸腹部複合切開を報告した。 切開は第6.7.8肋間または肋骨床を通り.後方で腋窩線後方まで.自然に肋骨弓を越えて前方へ.腹部直線切開または上腹部正中線に達する斜め切開で行う。 切開線に沿って.前鋸筋.外腹斜筋腱膜.腹直筋鞘を切開し.深肋間筋.肋骨弓.腹横筋を表出させ.肋間腔から開胸し.肋骨弓を切断し.深腹筋と腹膜を切開して腹部へ進入し.腹横筋に沿って横隔膜を切開し.胸腹部結合切開を完了する。 肋骨弓の軟骨は.太い三角針.7番の絹糸.または0番の非侵襲性縫合糸2本で8の字を描くように閉じることができる。 胸腔内にドレーンを留置した後.胸部を閉鎖するのが一般的である。 腹膜と腹壁は連続縫合と断続補強縫合で閉鎖した。 (E）頸部縦隔鏡と前縦隔切開 縦隔鏡と縦隔切開は.肺癌の病期分類だけでなく.他の縦隔疾患の診断にも用いられ.CTやMRIで明らかな縦隔リンパ節腫大が認められる場合に用いられる。 患者を仰臥位で肩を下げて頸部を伸展させ.胸骨上窩を指1本で横切開し.正中線で固有筋膜を両側へ分離・後退させ.甲状腺峡部を上方へ後退させ.傍気管筋膜を鋭く切開し.指を分離して押し気管前筋膜を切除し.その隙間に沿って縦隔鏡を挿入し.腫大リンパ節に到達するように生検を行い.手術を終了する。 縦隔切開は.縦隔鏡が届かない大動脈周囲リンパ節や大動脈下リンパ節を生検するために用いる。通常.この切開は左第2肋間で行うが.右縦隔リンパ節を生検するために右側で行うこともできる。 胸骨に隣接する第2肋間を横切開し.電気メスで大胸筋を第3肋骨上縁まで切離し.乳房内血管や壁側胸膜の損傷を避けながら肋間筋を切離し.縦隔に鈍的に切離し.直視下または縦隔鏡下でリンパ節を生検する。