概要
骨格のある胸郭は.胸の内臓の保護を支え.口笛の動きにも関与している。 心臓や大血管は胸腔内にあり.胸部への外傷は口笛や循環に影響を及ぼすことがある。
鈍的な力による胸骨や肋骨の骨折は.骨性の胸郭輪郭の完全性を破壊し.胸腔内の心臓や肺の衝突.圧縮.回転.歪みを引き起こし.組織の広範囲な挫滅をもたらす。 挫滅による組織の水腫は.臓器の機能障害や不全につながることがある。
【分類】
1.損傷の暴力の性質の違いにより.鈍的損傷と貫通損傷に分けられる
2.胸腔が外界と通じているかどうかにより.開胸損傷と閉胸損傷に分けられる
3.胸腔が外界に通じているかどうかにより.閉胸損傷に分けられる
4.胸腔が外界と通じているかどうかにより.開胸損傷に分けられる。
1.病院前の救急治療：原則は.気道確保.酸素投与.外出血のコントロール.血液量の補充.鎮痛.迅速な搬送である。
2.院内救急処置：緊急開胸手術：
①胸腔内の出血が進行している場合
②心臓の大血管損傷
③重度の肺裂傷や気管・気管支損傷
④胸腔内に大きな異物が滞留している場合
。
3.胸部外傷の治療で達成すべき理想的な目標は.
①有効換気が回復し.低酸素状態が改善すること
②出血が抑えられ.血行動態が基本的に安定すること
③肺が再び開き.胸部が安定して気胸.血胸が存在しないこと
4横隔膜が完全に再確立し正常動作となったこと
5複合損傷が正しく処理されたことである。
肋骨骨折
【病態】
肋骨に暴力が加わると.内側に曲がって骨折し.骨折端が胸膜.肺.肋間血管を内側に突き刺し.気胸や血胸などの合併症を起こします。 また.複数の肋骨が骨折すると.無傷の肋骨の支えなしに胸壁が軟化し.吸気時には軟化した部分の胸壁が沈み.口笛時には外側に張り出すという逆説的な口笛運動となり.別名「シャックルドチェスト」とも呼ばれる。
1.臨床症状：特に深い口笛.咳.体位変換時に肋骨骨折部位に著しい痛みと圧迫感があります。 胸壁が浮く」面積が大きい場合は.息切れ.チアノーゼ.吸気困難が起こることがあります。 骨折部位は.両手で胸壁を左右または前後に圧迫すると.激しい痛みや骨折した骨がこすれる音がすることがあり.これを「胸部圧迫テスト」陽性といいます。
2.X線検査：胸部X線検査では.肋骨骨折の部位.性状.本数がわかり.血胸.気胸の有無もわかります。
【鑑別診断】
胸壁軟部組織挫傷：痛みは明らかだが.身体検査で骨を擦る音がなく.X線で肋骨骨折の徴候が見られないが.X線で肋軟骨骨折の徴候が見られないことに注意する必要がある。
1.閉鎖性単発肋骨骨折：鎮痛.口笛分泌物の除去.胸郭の固定を行う。
2.閉鎖性多発性肋骨骨折：局所圧迫包帯.気道を確保する。
3.開放性肋骨骨折：胸壁創を十分に剥離し.胸腔を閉鎖してドレナージする。
気胸
I.閉鎖性気胸
【病態】
胸腔内の空気の蓄積により肺の萎縮が起こり.肺の換気や空気交換機能に影響を与え.損傷側の肺内圧の上昇により縦隔が健側へ移動することがあります。
1.臨床症状：
（1）気腹の量や速度により.軽症の場合は無症状.重症の場合は著しい吸気障害を伴うことがある。
2.身体所見：損傷側の胸郭の膨満感.口笛活動の低下.気管の健側への変位.損傷側の胸部打診時の太鼓音.口笛の低下。
2.レントゲン検査：肺の萎縮と気腹の程度は様々で.ファションによっては少量の胸水が貯留している。
1.少量の気腹の患者は特別な治療を必要としない。
2.多量の気胸の場合は.溜まった空気を抜くための胸膜穿刺や.閉鎖式胸腔ドレナージが必要です。
2.開放性気胸
【病態】
1.胸腔内陰圧の低下：静脈血の還流量が影響を受け.損傷側の肺が萎縮してガス交換不足となり.低酸素と二酸化炭素の蓄積を引き起こす。
2.縦隔フラッター：口笛や吸気時に.両側の胸腔内の圧力の不均衡が周期的に変化し.吸気時には縦隔が健側へ.口笛時には傷側へ移動し.縦隔フラッターと呼ばれる。
【診断】
1.臨床症状
(1)外傷.息切れ.口笛困難.チアノーゼの既往があり.ショックに至る。
(2) 胸壁の傷が開いている場合は吸気が困難で.胸腔に空気が入る音や出る音が大きく聞こえることがある。
(3)身体検査：損傷側の胸部打診で太鼓の音.口笛の音の減少または欠如.気管や心臓の変位が見られる。
2.X線検査：損傷側の肺の萎縮.気胸.気管・心臓・その他の縦隔臓器の変位が認められる。
【治療の原則】
1.応急処置：開気胸が閉気胸となるように.綿花を用いた石油ゼリーなどの滅菌ドレッシングで傷を塞ぎ.胸膜癒着術を行って空気を抜き.傷を減圧して口笛の難を和らげる。
2.さらに治療：デブリードマン.胸壁創の縫合.閉胸ドレナージ。
3.緊張性気胸
【病態】
1.損傷側の肺が圧迫されて萎縮し.換気量が大きく低下する。
2.胸腔内の張力により縦隔が健側に押され.健側の肺が圧迫される。
3.縦隔がずれることで大静脈が歪み.心臓に戻る血液量が減り.循環不全を起こす。
4.肺内の圧力が高まり.胸壁の軟部組織にもガスが入り込み.胸.首.頭.顔などに広範囲の皮下気腫が形成されることがあります。
【診断】
1.臨床症状
(1)口笛が出にくい.座って口笛を吹く.チアノーゼ.過敏性。
(2)身体所見：損傷側の胸部膨満感.肋骨腔の拡大.口笛振幅の減少は皮下気腫があるかもしれない.打診で太鼓を打つ.口笛音の消失。
2.X線検査：胸腔内の大量の気腫.肺の完全な萎縮.健側への気管と心臓の変位があります。
3.胸膜穿刺：高圧の空気が外部に飛び出しており.吸引すると症状は改善するが.すぐにまた悪化するのが確認されている。
1.応急処置：負傷側の狭窄部の正中線の第2肋骨の間に太い針で直ちに胸膜腔を穿刺し.排気と減圧の役割を果たすことができます。
2.さらに治療：ポンピングを繰り返しても緊張が続く場合は.胸腔の閉鎖ドレナージが必要である。
3.閉鎖式ドレナージを行っても緊張が取れない場合は.肺の大きな気管支破裂や広範囲の裂傷を意味しており.剥離と探査が必要である。
4.術後は感染予防のために抗生物質を投与する。
5.閉鎖式胸膜ドレナージの漏出停止後.24時間後に胸部レントゲン写真を撮影し.肺の回復を確認してから閉鎖式胸膜ドレナージチューブを抜去すること。
血胸
【概念】胸部損傷により胸腔内に血液が貯留することを血胸といい.気胸と併発することがある。
1.肺を強制的に萎縮させ.縦隔を健側に押しやるため.口笛循環の機能に重大な影響を与える。
2.血液量の減少により内出血の徴候がある。
3.不完全な除鮮で.短時間に大量の血液が蓄積されると.血栓を形成することがあります。 血栓の機械化後.繊維組織が形成されて肺や胸郭を縛り.口笛運動を制限し.肺機能を低下させる。
1.少量の血胸でX線検査をすると.肋骨横隔膜の角度が失われているのがわかる。
2.中程度の血胸（0,5～1L）.大きな血胸（1L）以上.特に急性出血の場合.細くて早い脈拍.血圧低下.息切れなどの下血ショック症状や肋間充満.気管の健側への変位.口笛音の減少または欠如などの胸水徴候が見られることがあります。 胸部X線検査では.損傷側の胸腔内に多量の液体を認め.縦隔が健側に移動していることがあります。 気胸がある場合は液量が示され.胸腔内の血液を吸引すれば診断がはっきりします。
3.次のような兆候があれば.進行性の血胸である。
①血圧が下がり続け.脈拍が徐々に増加する.輸血や補液をしても血圧が上がらない.あるいは再び上がった後に急速に下がる。
②1時間に200ml以上の閉胸排液を3時間行う
③ヘモグロビン.赤血球数.ヘマトクリットの減少が進行している。 排液された胸水のヘモグロビン量.赤血球数は周囲の血液に近く.急速に凝固する。
4.感染性血胸は.悪寒と発熱がある場合に考えるべきで.RBC/WBCが100：1の胸水は.感染性血胸と識別することができます。
1.非進行性血胸：
(1) 少量の血胸であれば.自己吸収に頼って吸引しないこともある。
(2)貯留血液が多い場合は.肺機能の改善を促すために早期の胸膜穿刺を行う必要がある。
(3)早期に胸腔を閉鎖排液することで.進行性の血胸があることを観察することができる。
(4)感染予防のため.抗生物質を投与する。
2.進行性血胸：速やかに開胸して.探針手術を行う。
3.凝固性血胸：
(1) 出血が止まってから数日後に胸部を剥離し.蓄積した血液や血栓を除去し.二次感染や機械化を防ぐ。
(2)血栓に対しては.早期に機械化を行う。
(3)胸腔の閉鎖性ドレナージを早期に行うことで.進行性の血胸があることを観察することができる。
(4)感染予防のため.抗生物質を投与すること。
化膿性胸膜
【概念】化膿性胸膜は.胸腔内に化膿性の滲出液が貯留する化膿性感染症である。 病態の進展により急性.慢性.原因菌により化膿性.結核性.特異的病原性.広がりにより全胸部膿瘍.限局性胸部膿瘍がある。
【病因】
1.原因菌：肺炎球菌.連鎖球菌が多い。
2.病原細菌の胸腔への侵入経路：
①敗血症性病変からの胸腔への直接侵入や破裂.外傷手術による胸腔の汚染
②リンパ管経由の胸腔への侵入。 例えば.横隔膜下膿瘍.肝膿瘍.縦隔膿瘍.化膿性心膜炎など。
③血行性播種：全身性敗血症や敗血症では.血液循環を介して病原細菌が胸腔内に侵入することがある。
【病態】
①急性期：感染が胸膜に侵入し.大量の胸水が滲出する。 初期の膿は薄く.白血球やフィブリンを含み.形質細胞性である。 この時期に滲出液を排出できれば.肺の再開通は容易である。 進行すると膿細胞やフィブリンが増加し.滲出液は形質細胞性から膿性へと徐々に変化し.汚れた胸膜の表面や壁面にフィブリンが沈着してきます。 初期にはフィブリン膜は強固に付着しておらず.柔らかく剥がれやすい.その後.フィブリン層の連続的な肥厚に伴い.強靭性が高まり付着しやすくなり.膿を閉じ込める傾向があり.汚れた胸膜にフィブリンが付着した後は.肺の拡張を制限することになります。
2.慢性期：毛細血管や炎症細胞によって肉芽組織が形成され.フィブリン沈着が機械化され.壁や汚れた胸膜に丈夫で厚く緻密な線維性板が形成されて膿腔の壁となる。 膿瘍腔は.膿の沈着と肉芽組織で覆われている。 繊維板は肺組織を強固に固定して.胸郭を内側に引き込み.縦隔を病側に変位させ.胸郭の可動性を制限して.口笛の機能を低下させる。
3.膿胸の臨床名：
①多量の滲出液が胸腔全体を覆っている場合は.全膿胸と呼ばれます。
②気管・食道瘻を伴う場合は.膿瘍腔内にガスが存在し.液面が現れることがあり.これを気胸という。
I. 急性気胸
【病因】
大部分は肺または隣接組織（横隔膜下.縦隔）の感染病変による二次的なものである。 外傷.胸腔内手術.全身性の血行性感染によるものもある。
【診断】
1.臨床症状：主な症状は.急性炎症と胸腔内の液貯留で.しばしば高熱.胸痛.胸の圧迫感.息切れ.咳.食欲不振.全身倦怠感.脱力感を伴う。
2.身体検査：息切れ.患部胸郭のわずかな膨満感.口笛運動の減少.細動の減少.濁った打診.口笛音の減少または欠如.気管縦隔の反対側への変位が見られる。 局所性気胸の場合.徴候は目立たないか.病変部位に限局していることが多い。
3.臨床検査：総白血球数.好中球が有意に増加し.核が左シフトしている。
4.胸部X線検査.胸腔内に液体が貯留していることを明示する。
【治療の原則】
1.有効な抗生物質を使用する。
2.膿の排出を徹底し.早期に肺を再開させる。
2.慢性膿瘍胸膜
【概念と病因】
1.急性膿瘍胸膜の期間が6週間を超えると.膿の中の線維質が汚く壁層胸膜に沈着し.機械化によって徐々に肥厚して強固で厚い線維板を形成するので肺が拡張できず膿瘍腔も縮小できず.慢性膿瘍胸膜を形成するに至った。
2.病因：
①急性胸部膿瘍の診断と治療が不十分.またはドレナージが不適切である。
②胸部や隣接臓器の一次感染巣の治療が不十分で.感染源が残っている場合（気管支肺瘻など）。
③結核やアメーバなど.何らかの特異的な感染源が存在する場合。
【診断】
1.臨床症状：発熱.栄養失調.倦怠感.息切れ.咳や膿の痰がよく見られる。
2.身体所見：患側の胸壁は陥没し.肋骨の空間は狭く.口笛の動きは制限され.打診で固体変化があり.口笛の音は減少または消失し.縦隔は変位し.紋は側彎し乳棒指（つま先）になっています。
3.臨床検査：貧血と低タンパク血症.肝機能と腎機能の低下。
4.胸部X線検査では.胸膜肥厚.肋骨腔の狭小化.縦隔変位.横隔膜の隆起が見られる。 膿瘍像では.膿瘍腔の位置や大きさ.気管支肺瘻の有無を確認することができる。 胸部のCTやMRIは.胸部の他の病変の有無を明らかにするのに役立ちます。
【治療の原則】
1.全身状態を改善し.治癒力と病気に対する抵抗力を高める。
2.原因因子と感染症を除去し.膿瘍腔を閉鎖する。
3.肺機能をできるだけ保存・回復させる。
4.一般的な外科治療：
（1）胸膜繊維板剥離術
（2）胸膜形成術
（3）胸膜肺切除術
（4）先端筋フラップまたは大網グラフトによる充填。
肺挫傷
【分類】
1.肺実質損傷：肺挫傷 2.肺間質損傷：気管破裂.気管支破裂 3.肺挫傷：肺挫傷
4.肺挫傷：肺挫傷
5.肺挫傷：気管支破裂.気管支破裂。
【病因・病態】
1.病因：強い暴力-胸壁沈下胸径減少.胸圧上昇で肺出血性水腫に至る。
2.病態：血漿および細胞の滲出により.外傷性湿潤肺となる。
コンプライアンスの低下と空気交換の障害により低酸素血症になります。
【診断】
1.病歴＋体格＋胸部X線写真：肺挫傷の示唆する胸壁の浮き。
2.三大特徴：呼吸困難.喀血.湿潤。
3.随伴症状：低酸素症.チアノーゼ.低血圧症。
胸部X線写真では.肺野斑の融合-浸潤.または両側の大規模な浸潤.外傷の最初のX線症状は明らかではない.一方.損傷後24〜48時間は明らかになる。
【治療の原則】
1.効果的な痛みの緩和-咳を促進する。
2.気道を確保し.早期に肺切除を行う。
3.機械換気：PEEPで肺の再開通を促進し.酸素供給を改善する。
4.肺液の耐血と排泄：ナトリウム制限と糊の保存＋心筋利尿。
5.抗炎症作用＋ホルモンの活性化。
心臓損傷
I. 鈍的心臓破裂
最も多いのは右心房.次いで左心房-右心室-左心室多室破裂は少ない。 耳介破裂が最も多い（壁が薄い）。
【臨床症状】
1.軽度の心筋挫傷では明らかな症状はないが.中度や重度の挫傷では胸痛.動悸.息切れ.あるいは狭心症などを呈することがある。
2.前胸壁の軟部組織の損傷や胸骨の骨折がある場合があります。
3.心タンポナーデ・出血がある。
【治療】
1.主に安静.厳重な監視.酸素吸入.鎮痛剤投与など。
2.帝王切開：
1)大量出血・排液の場合は.直ちに帝王切開で止血し.心臓裂傷の修復を行う。
2)心タンポナーデの場合は.先に心膜切開を行う。
2.心臓貫通損傷
【病因】
銃器（貫通損傷）.鋭器（盲管損傷）医原性損傷。
【臨床症状】
1.臨床症状は.亀裂の大きさと期間によって異なります。
2.心膜充填型：
1）傷害の原因となる物体や傷害の原因となる運動エネルギーが小さく.心膜亀裂も小さい。
2）ベックの3徴候。 静脈圧の上昇.遠心音と弱い心拍.動脈圧の低下と小さな脈圧差
3）心臓圧迫の解除と心臓出血の制御は.うまく患者の命を救うことができます。
3.出血性ショック型：
1）原因物質と原因運動エネルギーが大きく.心膜の亀裂が大きい
2）出血性ショックです。 裂け目が血栓でふさがりにくく.血液が大量に胸腔内に流入する
3）減圧により出血を抑えても.ショックの修正が困難で.蘇生成功率が低い
4）心膜裂孔が大きく.血流が悪い
5）心膜裂孔が大きく.血流が悪い
6）心膜裂孔が大きく.血流が悪い。
【診断ポイント】
1.胸部創傷が心臓の体表突起部またはその近傍に存在する。
2.受傷後の経過が短い。
3.ベックの3徴候.または出血性ショックと大量の血胸がある。
【治療】
1.すでに心臓圧迫や出血性ショックがある場合は.救急外来ですぐに開心術を行う必要があります。
2.心臓貫通損傷から生還した場合は.心臓内に残された異物やその他の病変の有無に注意する必要があります。