関節リウマチは.関節の滑膜炎を特徴とする慢性の全身性自己免疫疾患である。 滑膜炎の発作が持続・再発すると.関節の軟骨や骨が破壊され.関節の機能障害.さらには身体障害に至ることもあります。 血管病変が全身の臓器に及ぶため.リウマチとも呼ばれる。
関節リウマチとは？
関節リウマチは.中国では比較的よく見られる疾患で.主に若年層と中年層が罹患します。 滑膜の病変から始まり.腱や靭帯などの結合組織に広がり.最終的には関節軟骨や骨組織が破壊され.関節が硬くなる慢性の全身性疾患であります。
リウマチの原因は完全には解明されておらず.感染症や全身免疫が関係していると考えられています。 また.内分泌のアンバランスが病気の発症に関係しているのではないかと考える学者もいます。
発症は緩やかで.全身の不快感.食欲不振.体重減少.寝汗.関節痛などを伴うことが多いです。 朝.指の関節が硬くなり.こぶしを握ることができなくなり.さらに上の大きな関節へと移動していきます。
初期には痛みとこわばりが始まり.腫脹.体液の蓄積.局所温度の上昇.著しい局所圧迫と筋痙攣が起こり.次第に筋萎縮と筋拘縮が起こる。 後期には.関節軟骨の消失.靭帯や腱の弛緩.筋肉のアンバランスなどの結果.関節に様々な変形が生じます。
関節リウマチは.自然寛解と再発を繰り返しながら.数カ月から数十年にわたって関節の症状が続き.ほとんどの患者さんが程度の差こそあれ.何らかの関節機能を失っていくのが特徴です。
関節リウマチの関節外症状としては.皮下結節.発疹.心臓病.眼病などがしばしばみられますが.それほど多くはありません。
臨床検査では.白血球の増加.二次性貧血.血沈の上昇.リウマトイド因子検査が陽性になることがよくあります。
レントゲン写真では.全身の骨粗鬆症と骨の萎縮がさまざまな程度で確認できます。
関節リウマチでは.滑膜が炎症を起こしています。 この炎症により.化学因子が放出されて滑膜が厚くなり.関節の骨や軟骨を傷つけてしまうことがあるのです。 滑膜に炎症が起きると.痛みや腫れが生じる
関節リウマチの診断について教えてください。
典型的な症例では診断は難しくありませんが.特に初期の段階で.関節炎が一関節性でX線の変化がまだ明らかでない場合は.診断を確定するための経過観察が必要です。 国際的には.1985年に発表された米国リウマチ学会の診断基準が1987年に改訂され.ダメージテストや特異性の低い関節痛や圧痛が削除され.朝のこわばりや関節の腫れがより厳しく指摘されるようになりました。 しかし.中国の関節リウマチは欧米に比べて重症度が低く.私たちの患者さんが必ずしも第1.第2の基準を満たすとは限りません。
1.朝のこわばりが1時間以上ある（6週間以上）。
2.3カ所以上の関節の腫れ（6週間以上）。
3.手首.中手指節関節.近位指節間関節の腫脹（≧6週間）。
4.対称性関節緑内障（6週間以上）。
5.皮下結節。
6.手のX線写真の変化。
7.リウマトイド因子陽性（力価＞1:32）。
関節リウマチの診断を確定するためには.4項目以上の診断基準が必要です。
関節リウマチの治療法について教えてください。
関節リウマチの特効薬はありませんが.炎症と後遺症の治療は.ほとんどの患者さんで有効な治療法の組み合わせに限られているのが現状です。
関節などの組織の炎症を抑え.症状を和らげることが重要です。
関節機能の維持と変形の防止。
(iii) 損傷した関節を修復して痛みを軽減し.機能を回復させること。
(a) 一般的な治療：発熱.関節の腫れ.全身症状のある方は.基本的に症状がなくなるまで安静にしてください。 2週間ほど経過したら.徐々に活動量を増やし.長期の安静による関節の廃用や.関節の強直を防ぐ必要があります。 食事には十分なタンパク質とビタミンを取り入れる必要があり.貧血が著しい場合には少量の輸血を行うこともあります。
(b) 薬物療法：非ステロイド性抗炎症薬.金製剤.ペニシラミン.クロロキン.レバミソール.免疫抑制剤.アザチオプリン.アミノプテリン.副腎皮質刺激ホルモン.その他チミジン.血漿除去療法などまだ検討されていない治療法があります。 漢方薬は.腎と狗本を補うことを基本としており.患者の体調を大幅に改善し.免疫機能を高め.関節の腫れや痛みなどの症状を緩和し.近くて長い効果を得ることができるのです。 関節リウマチに確実な効果がある雷公湯や昆明山海湯などの漢方薬の使用と併用することができます。
(理学療法：温熱療法で局所の血液循環を良くし.筋肉を弛緩させて抗炎症.除痛.鎮痛効果を狙うとともに.運動療法で関節機能の維持・向上を目指す。 理学療法には.湯たんぽ.温浴.ロウリュウ.赤外線など.いくつかの方法があります。 理学療法の後に.局所循環を改善し.筋肉の痙攣を緩和するためのマッサージが行われます。 運動の目的は.関節の可動性を維持し.筋力と持久力を強化することです。 急性症状が治まった後.患者が耐えられるようになったら.能動的または受動的な関節運動を定期的に実施する必要があります。
(iv) 外科的治療：従来は.変形が進行した場合にのみ手術が検討されてきました。 現在.早期の滑膜切除術は.1～2関節の損傷がひどく.サリチル酸塩治療が効かない場合に試みることができます。 後期には.関節の変形を矯正するために骨切り術が行われ.関節の強直や破壊に対して人工関節置換術や関節形成術が行われることがあります。
関節リウマチの予後は？
一般的に.早期に総合的な治療を行えば.回復が良好になることが多いようです。 発症が早いものは遅いものよりも良好で.男性は女性よりも良好です。 関節数が少なく全身症状が軽いものや.関節が左右対称に分布していないものは.経過が短いことが多いようです。 この病気は直接的には死に至らないが.重症の進行例では二次感染で死亡することもある。
急性発症の場合.病気の経過は短く.発作が起きても数ヶ月から数年間は無症状で.しばらくすると再発することがあります。 漸減性発作の患者さんでは.寛解期と再発期を交互に繰り返しながら.数年かけて徐々に病状が進行していきます。 1回の発作で完全寛解する患者さんは10〜20％程度です。 回を重ねるごとに関節は硬くなり.柔軟性を失い.最終的には関節が異常な位置で固定されるようになります。 海外の統計では.発症から数年以内に完全に労働力を失うケースが約10％あるそうです。
予後不良に関連する症状には.以下のようなものがあります。
(i) 典型的な病変（皮下結節と高力価のリウマトイド因子を伴う対称性の多関節炎）。
(ii) 1年以上疾患活動性が持続しているもの。
(iii) 30歳未満で発症したもの。
(iv) 関節外リウマチの病変があるもの。
関節リウマチの中・後期における外科的治療について教えてください。
関節リウマチの患者さんは抵抗力が弱く.術後感染症になりやすいので.注意が必要です。 そのため.手術前に感受性の高い抗生物質を使用するのがベストです。 さらに重要なことは.感染の可能性のある病巣を術前にスクリーニングすることが不可欠である。 人工関節は生体組織ではなく.体にとって異物であり.細菌感染に対する抵抗力がありません。 一度細菌に汚染された人工関節は.どんどん増殖し.発赤.腫脹.疼痛.さらには生命を脅かす完全な人工関節の破壊を引き起こす可能性があります。 また.術後一定期間.抗生物質を投与することも日常的に行われています。
外科的治療が可能な関節リウマチの患者さんの約9割は.発症時からホルモン剤による治療を受けており.ホルモン剤をやめるとすぐに悪化する患者さんが多いのです。 そのため.ホルモン剤を長期間使用している患者さんでは.手術中もホルモン剤の補充を行う必要があります。 2年以上ホルモンをやめている患者さんには.ホルモンをやめていない患者さんと同様に.特別な準備をすることはありません。 1年以上2年未満ホルモン剤を中止していた患者さんについても.基本的にはホルモン剤の補充が必要ですが.量も期間も少なく.術後2日目には中止することが多いようです。
関節リウマチの中期から後期にかけての外科的治療には.整形外科手術.関節固定術.人工関節置換術などがあります。 王黎明さんによると.整形外科は主に関節が変形している患者さんや.人工関節置換術を受けるには若すぎる患者さんに使われるそうです。 手の変形は.整形外科で矯正できるものがほとんどですが.例えばグースネック変形は.固有筋のリリースで矯正することができます。 軽度のボタンホール変形は伸筋腱切開術で.中等度のものは外科的な腱のバランス調整で.重度のものは近位指節間関節固定術でしか治療ができない。
外科的治療が必要なリウマチ性足部疾患は.外反母趾.鉤爪.有痛性胼胝.ハンマートゥ変形.角膜などです。 膝の内反・外反変形に対して.脛骨近位部骨切り術や大腿骨遠位部骨切り術が行われます。 関節固定術とも呼ばれる関節の固定術は.特に股関節と膝関節の人工関節全置換術の成功により.四肢の大きな関節に対して行われる頻度は以前より少なくなっています。 足関節固定術は.その満足度の高さから.他の大関節固定術よりも多く実施されています。
また.手足の指の小関節は固定術で治療することが多い。 人工関節置換術は.現在.中程度から進行した機能不全の関節を持つ患者さんに用いられています。 人工股関節や人工膝関節はより成熟し.効果的であり.広く使用されています。
若年性関節リウマチの場合.骨端が未熟であれば.骨端が閉じて骨が太くなるまで待った方が良い。 軟部組織のリリース.骨切り術.滑膜切除術で解決できる場合は.人工関節置換術はできるだけ避けるべきでしょう。
人工関節には.大きく分けて国産品と輸入品があります。 国産の人工関節は1万元前後.輸入品は2万〜3万元前後です。