膵島細胞腫は.膵腫瘍の1〜2％を占める100万分の1罹患率の稀な疾患であり.年齢を問わず発症し.30〜60歳代に好発し.機能性と非機能性に分類される。 機能性膵島細胞腫は機能性と非機能性の2つに分類され.機能性膵島細胞腫はインスリンの過剰分泌により低血糖を繰り返すもので.臨床的には徴候・症状と検査所見に依存するため質的な診断は難しくない。 膵島細胞腫の診断の難しさは腫瘍の局在にあり.現在の治療は主に手術に頼っているため.これは非常に重要である。
かつては.腹部超音波（US）.CT.MRなどの各種画像検査で.大きな膵島細胞腫瘍の陽性率は高かったが.小さな（2cm未満）膵内分泌腫瘍の診断陽性率は大幅に低下していた。 近年.超音波内視鏡の発達と応用により.直径2cm未満の膵内分泌腫瘍に対する超音波内視鏡の感度は他の画像検査よりも優れていることが報告されており.特にインターベンショナル超音波内視鏡の発達は膵島細胞腫瘍の診断と治療に革命をもたらし.インターベンショナル超音波内視鏡を使用することで膵島細胞腫瘍の局在診断.質的診断.治療を同時に完結させることができる。
症例の説明
患者（女性.87歳）は.4日間の嗜眠.6時間の呼気不能.3日間の気管内挿管のため.2013年12月02日に入院した。 4日前.患者は嗜眠が現れ.精神状態が悪く.家族の自己測定終末血糖2.7 mmol / L.自己経口高グルコース症状が改善し.3日前.患者は息切れが現れ.経口食の効果がよくない.すぐに120救急車を通じて当院救急科の救急室に入院し.患者は混乱し.息切れはなく.顔は明らかに膨れ.唇と口唇はチアノーゼではなく.両肺の呼吸音の聴診は粗く.乾湿が聞こえない 意識混濁.呼びかけに反応なし.顔面腫脹明らか.口唇チアノーゼなし.両肺呼吸音厚く.乾湿呼吸音なし.80回/分.腹部に検出可能な腫瘤なし.四肢に明らかな腫脹あり.緊急に血液ルーチンを調べ.血糖2.07mmol/L.BUN30.8mmol/L.血中ナトリウム147.0mmol/L.予備診断低血糖症.膵臓腔.膵島細胞腫瘍？
肺感染症.直ちに低血糖を修正するために高グルコースを点滴し.胃管.尿道カテーテル.深部静脈穿刺チューブを与えられた連続的に高グルコースをポンプ.腹部CTは.膵臓の尾部は.機能的な良性空間占有病変と一致して.血液供給結節病巣に富んでいることが示された。2013年12月31日に内視鏡超音波検査.膵臓の尾部は.固体低エコー病巣（図1）として見ることができ.24ミリメートル* 20ミリメートルの直径は.明確な.内部エコーの輪郭は均一ではありません。
予備診断は機能性膵島細胞腫瘍で.内部エコーは不均一.血液供給は豊富で.周囲のリンパ節の腫大はなかった。
その後.EUS-FNAが施行され.超音波内視鏡ガイド下で膵尾部の腫瘍をポコ25G穿刺針で胃後壁から穿刺し.穿刺を2回繰り返し.少量の組織を取り出して病理検査に回した。 最後にEUS-FNIを施行し（図2）.無水アルコール5mlを穿刺針から腫瘍内に注入し.腫瘍内に散在する低エコー像を認め（図3）.胃壁の穿刺部位に活動性の出血がないことを確認して鏡を抜去し（図4）.手術は順調に進み.穿刺時に一過性の顔面紅潮があり.アルコールアレルギーが考えられたが.患者のバイタルサインは安定していた。 術後は順調に回復し.術後1時間後の血糖値は10.8mmol/L.その後血糖値は徐々に上昇し.術後10時間後の血糖値は16.2mmol/L.この時点で高グルコースの静脈内投入を中止し.患者の血糖値は15.5～20.4mmol/Lで変動しており.インスリンを投与してグルコースを低下させ対症療法を行った。
Discussion
1.膵島細胞腫瘍の局在
膵島細胞腫瘍は膵島内分泌腫瘍全体の70％と75％を占める。 膵島細胞腫瘍は一様に分布しており.膵頭部.膵体部.膵尾部にそれぞれ約1/3を占め.その直径は1.0cm～2.5cmがほとんどで.2.0cm未満が80％を占める1。 膵尾部周辺には多くの構造物があり.互いに影響し合いやすいため.腫瘍の位置を特定するのが困難である。 膵島細胞腫瘍はほとんどが孤立性で良性であり.その局在と診断は困難である。 画像診断法の陽性率は.USで13.3％.CTで50％.EUSで73.9％.DSA（選択的血管造影法）で80％であり.EUSの陽性率はUSおよびCTの陽性率より有意に高く.DSAの陽性率と同程度であった（P=0.629）。 DSA検査は腫瘍の豊富な血液供給を利用し.動脈相では血管の増加や腫瘍領域の歪み.実質相では腫瘍の染色を示す。 過去20年間.DSAはインスリノーマの局所診断の “ゴールドスタンダード “とみなされており.文献で報告されている陽性率は67％～87％である。 欠点
①偽陽性率が高く.傍脾臓.リンパ節腫大.不透明な腸管連通路などが腫瘍と誤認され.手術の方向性を誤ることがある;
②血管性インスリノーマの欠如の検出率が低い;
③侵襲的な検査であり.高い技術的条件を必要とし.一定の合併症がある。 内視鏡超音波検査は.胃や十二指腸から近い距離で高周波プローブを用いて膵臓の病変を検出するもので.解像度が高く.対象臓器に近いという利点があり.より精密で詳細な膵臓の観察が可能である。
文献によると.超音波内視鏡下インスリノーマは.無傷の断端.明瞭な輪郭.内部の等エコーまたは低エコーの陰影を持つ円形状の腫瘤を示し.診断精度は77％～96.9％に達し.高い局在性を示すと報告されています3。EUSの陽性率はDSAの陽性率に近いと報告されていますが.DSA検査の侵襲性.手術の複雑さ.特定の合併症のため.少数の3次病院でしか実施できず.まだ広く普及していません。 一方.EUS検査は.膵島腫瘍の術前局在診断において.CT.USなどの従来の画像診断法よりも優れており.臨床的価値が高く.簡便で普及しやすい検査法であり.局在診断の第一選択として用いることができる。
2.膵島細胞腫瘍の治療
現在.膵島細胞腫瘍の治療方針は以下の通りである：
①腫瘍の外科的切除術。 術前に腫瘍の部位が明確でなく.膵島細胞腫瘍が強く疑われる場合は.外科的切除術が可能である。
②手術禁忌.手術拒否があり.術後の症状が軽快しない場合や再発した場合は薬物治療が可能です。 長時間作用型成長抑制薬は正常膵島細胞の分泌を抑制し.インスリノーマの分泌も抑制することができます。フェニトインナトリウムと心臓配糖体はインスリン分泌に一定の抑制効果があり.副腎皮質刺激ホルモンも症状を軽減することができます。 薬物治療では.食事の回数を増やし.糖分や脂肪分の多い食品を多く摂るように注意し.必要に応じて副腎皮質刺激ホルモンを追加して低血糖エピソードを予防する必要がある。 これらの技術の出現により.膵島細胞腫瘍に対する超音波内視鏡的介入（無水アルコール注入やラジオ波焼灼術）が可能となり.EUS-FNA法では治療前の病理診断も可能となり.より良い治療の指針となる。
3.注入線量と注入方法
腫瘍局在後.腫瘍の最大断面を穿刺面とし.球状体積から注入線量を算出する。 注入方法は.1点4分の1注入.2点4分の2注入.3点4分の1注入の順に遠方から近傍まで注入し.腫瘍細胞を最大範囲にカバーするように.自作の3点注入法を用いている（図5）。
4.従来の膵島細胞腫瘍の診断・治療方法と比べ.メソセラピー超音波内視鏡は次のような特徴があります：
1.低侵襲：患者は開腹する必要がなく.超音波内視鏡は口腔から食道を通って胃や十二指腸に入り.超音波で膵臓腫瘍を発見し.内視鏡の治療管を通して手術するため.人体への外傷が少なく.手術後に患者の腹部に傷跡が残らないため.低侵襲です。 第二に.術後.患者は完全に覚醒し.地上を歩くことができる。2 安全性：BOKO 25G穿刺針の芯は非常に細く.穿刺部位の組織への損傷が非常に少ないため.出血.穿孔.感染.膵炎などの合併症を効果的に回避できるが.もちろん.合併症の発生率は.今後.大規模なサンプルによって決定される必要がある。3 位置決め.特徴付け.治療が一体：診断と治療を同時に行い.治療の複雑さを簡素化する。4 繰り返し可能な治療：再発腫瘍に対して.超音波を使用することにより.膵腫瘍を治療することが可能である。 繰り返し可能な治療：再発・再燃腫瘍に対しては.繰り返し治療が可能である。
今後.内視鏡技術の発展により.膵島細胞腫瘍に対する超音波内視鏡インターベンション（ラジオ波焼灼術または無水アルコール注入術）は.従来の手術に代わって膵島細胞腫瘍治療のゴールドスタンダードとなるのでしょうか？ 私たちはそれを見守りたい。