ヘルニア
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（英語ではHernia）.古代ギリシャ語のherniosに由来し.主幹からの枝や生え際を意味する。
鼠径ヘルニア.切開ヘルニア.臍ヘルニア.白線ヘルニア.半月状ヘルニア.腰椎ヘルニアなどの腹部外ヘルニアを含む。
ヘルニアや腹壁の外科的疾患に対する人間の認識の進化は.外科学全体の発展を象徴している。
外科解剖学.無菌法.麻酔と鎮痛法.材料科学と低侵襲技術の進歩は.すべてヘルニア手術の進化に重要な役割を果たしてきた。
ここでは.最も一般的な鼠径ヘルニアに対する治療の歴史的展開に代表されるように.ヘルニア手術の変遷を時代別に論じる。 I.
鼠径ヘルニアに対する古くからの認識
鼠径ヘルニアは.一般に.目に見え.触知できる局所的な腫瘤として見られる。
人類の進化の過程.すなわち這うような動きから直立するようになった後に特有の病気であり.人類が最初に認識した病気の一つである。 鼠径ヘルニアは.古くは紀元前1552年ごろに記録されています。
エジプトのエベルスのパピルスには.ヘルニアの観察について「腹部表面の突起を判断するとき……咳をすることで発生する」とある。
咳に起因するもの」。
紀元前900年.アレキサンダーの時代にヘルニアベルトでヘルニアを治療していたことがはっきりとわかるフェニキア人の置物がある。
ヘルニアと陰嚢液の鑑別は.紀元前400年にヒポクラテスが記述したものでもある。 また.古代ギリシャ・ローマ時代の文明は医学の分野でも注目されており.ケルスス（紀元50年以前）は古代ギリシャ・アレクサンドリア時代の医学をローマに広めたという。
ヘルニアベルトが広く使われるようになった。
痛みのある患者には手術が勧められるが.切開は恥骨直下の陰嚢を選び.ヘルニア嚢を精索から遊離して切除し.傷は開いたまま肉芽形成で自然治癒させ.大きな傷の場合は焼灼して傷形成を促進させる方法がとられた。
止血と睾丸の保護のために血管結紮術が行われ.これらの処置が真のヘルニア治療の始まりとされています。 Galen
(200
AD)はヘルニアは腹膜の破裂や伸張によって起こるとするCelsusの考えを踏襲し.精巣を同時に摘出することによってヘルニア嚢と精索を結紮することを提唱している。 中世ヨーロッパとルネサンス
中世ヨーロッパは.宗教神学の支配により人類の暗黒時代を迎え.科学の発展も大きく制限された。
外科手術は血の気が多く.不潔であるため嫌われ.それを行うのは理髪師や仕立屋などがほとんどであった。
出血を止めるために赤熱した鉄を使う代わりに.繊細な血管の結紮（けっさつ）が行われ.当時の手術には麻酔薬がなく.どれも予想通り陰惨で残忍なものばかりだった。
当時の古代ギリシャの学者パウルス・アエギネータ（紀元700年）は.ヘルニア手術について正確に記述しているものの.手術中にG球を取り除くことを日常的に提唱しており.ケルススの考えから一歩後退したことは確かである。
William（1210頃-1277）がヘルニア手術において睾丸を温存する必要性を明確に提唱してから約500年後.1363年にはChauliacが鼠径ヘルニアと大腿ヘルニアをその発生部位から初めて区別している。 ヨーロッパにおけるルネッサンス（15世紀から17世紀半ば）は.ヘルニアや医学全般の発展のきっかけとなったのは明らかである。
死体解剖学的研究の隆盛は.ヘルニアに対する理解を深め.結果としてヘルニア治療の発展を根本的に前進させることになった。 パリのアンブロワーズ・パレ（1510-1590）は.近代外科学の創始者の一人とされ.従来の熱油や焼灼による止血法から血管結紮術を提唱し.外科医を職人から尊敬される職業に押し上げた。
著書『弁証論治』では.ヘルニアの内容物を戻し.金糸で腹膜を閉じる方法を記録し.G球を取り除く手術方法を非難した。 ピエール・フランコ（1500年頃-1565年）はフランスの有名な外科医で.睾丸や精管の損傷を防ぐ方法や.陥入したヘルニアの治療など.ヘルニアの手術について初期の技術を含めて詳細に記述している。
彼は.ヘルニアが致命的であることを指摘し.絞殺の場合はヘルニアを解除することを提唱し.巻き込まれた腸を緩めるための溝付きストリッパーを発明した。 解剖学者・医師として有名なアストレイ・パストン・クーパー（1768-1841）は.「ヘルニアに関する論文」「腹部ヘルニアの解剖学と外科的治療法」を発表しました。腹部ヘルニアの外科的治療’で.クーパーは恥骨結合靭帯と腹横筋膜について初めて記述し.ヘルニアの発生における腹横筋膜の役割を認識し.その考えは現在でも通用するものである。
彼は.「鼠径部には.内腹斜筋である腹横筋が付着点から上昇しており.腹膜との間に筋膜の層があり.そこを精索全体が腹腔から貫通している」と論じた。
この筋膜の層は.仮に腹横筋膜と名付けますが.その強さはさまざまです。
腸骨側はとても丈夫で.陰部側はとても弱い」。
「鼠径部のヘルニア形成に対して.腹横筋腱膜と腹横筋膜が主なバリアとなります。
無傷の解剖学的構造が鼠径ヘルニアのヘルニア化を防いでいる。
この層が傷つくと.ヘルニアが発生することがあります。”
また.「腹横筋膜は鼠径靭帯を深く下って大腿部に伸び.大腿鞘と鼠径靭帯の恥骨部（後にクーパー靭帯と命名）を形成する」とも記しています。 1793年.de
Gimbernatは初めてtrap
ligamentを紹介し.陥入した大腿ヘルニアの管理では.出血を避けるために狭窄部を大腿骨輪の上部ではなく.内側に解放することを提唱している。
また.解剖学の進歩や鼠径管に対する理解が深まったことにより.この時期に多くの重要な構造物や病的変化が同定され.今日まで命名され使用されている。1700年にLittreがヘルニアの内容をMeckelの憩室.つまりLittreのヘルニアとして報告し.1785年にRichterが腸管壁の部分ヘルニアとして報告したRichterヘルニアがそれに当たる。
Hesselbachの三角形は.1814年にHesselbachが記述した鼠径部の三角形で.彼は腸管筋膜の概念も導入した。”Cloquet
“リンパ節は.1817年にCloquetが導入し.鼠径部腫瘤の同定に重要である。
また.「生まれつき括約筋が閉じていることはほとんどない」という概念も紹介された。
また.1814年にはScarpaがsliding
herniasを記述して表在性筋膜を発見し.1823年にはBogrosが鼠径部に前腹膜腔があることを発見している。 III.19世紀と近代外科学
ヘルニアの解剖学的な理解はさらに進んだが.ヘルニアの外科的治療の進歩は19世紀半ばまではまだ遅かった。
当時の医師たちは.感染によって傷の瘢痕形成が進み.ヘルニアの再発が抑えられると考え.ヘルニア嚢を切除して傷を開いたままにして.瘢痕の成長に頼って再発を防ぐマクバーニー手術が依然として行われていたのです。
注射器の導入後.一部の医師がヘルニアの治療にヨードやゼブラチンキを使用し.腹膜炎などの重篤な合併症を引き起こしたことから.1888年にErichsenが硬化注射は危険かつ効果がないことを指摘し.結局この方法は放棄されることになった。
1888年と1893年，ErichsenとFranksは腸管壊死を伴う絞扼性ヘルニアに対して，腸管切除と腸管吻合術を施行した． モートン（1846）のエーテル麻酔の手術への応用.リスター（1870）の防腐手術の開拓.ハルステッド（1890）の滅菌ゴム手袋の使用.フォンミクリッツ（1940）の防腐手術から無菌手術への変更などにより.人体解剖学の完全かつ詳細な知識とともに.血管クランプ止血技術の発展へとつながりました。
これらに加えて.人体解剖学の完全かつ詳細な知識と.血管クランプによる止血技術の開発です。
これらは.人体解剖学の完全な知識と血管クランプによる止血技術の開発とともに.現代のヘルニア手術を急速に発展させることを可能にした。
外科手術は.まさにその全貌が明らかになったのです。 イタリアの著名な外科医エドアルド・バッシーニ（1844-1924）は.鼠径ヘルニアが鼠径管の直線化と短縮化によって引き起こされることに注目した。
1889年には美しい図版を含む有名なモノグラフを出版し.1890年にはドイツで論文が出版された。その卓越した業績とヘルニアに対する深い理解の結果.バッシーニは「長い暗夜の後.ヘルニア手術と伝統的な古来の治療法は.ついに現代のヘルニア手術に取って代わられたが.この方法はまだ無数の人々から修正と適応を必要としていると思われている」と述べ.近代ヘルニア手術の祖としての地位は揺るぎないものである。
.” Bassiniのヘルニア修復術以来.100年以上の間に200以上の改良が加えられ.1889年のHalsted法.1890年のFurguson法.1948年のMcVay法が最も重要なものである。
しかし.そのヘルニア治療の基本方針は収斂している。 アメリカを代表する近代外科医の一人であるジョンズ・ホプキンス医科大学のウィリアム・スチュワード・ハルステッドは.バッシーニと同様の2つの術式を考案した。バッシーニとは対照的に.精巣の萎縮の危険から精索を変位させずに皮下に入れるハルステッドI法が提案されたのである。
Halstedは.精索をずらさずに外腹斜筋を折りたたんで縫合する方法を提案し.Halsted
IIスタイルと呼ばれるようになった。
さらにHalstedは過剰な精索静脈を結紮して精索の容量を減らし.内輪の側方移動を容易にするために内腹斜筋や時には腹横筋の線維を切開した。腹直筋膜の縮小切開は1903年の彼の論文で初めて報告された。 ハルステッド1号手術の合併症を観察したファーガソンは.1899年に外科医に「精索には触れないように.それは我々の人種の長寿を保証する欠くことのできない重要な要素を運ぶ神聖な道だからだ」と警告した。
彼の手術では，皮下の精索を切除することなく，精索の表層にある内腹斜筋と腹横筋を鼠径靭帯の内面に縫合している．
その後.外腹斜筋腱の切断端を対側または重ね合わせ縫合した。 Andrewsは1895年に初めて鼠径ヘルニアの修復にオーバーラップタイルアプローチを用いた。
彼は.腹外斜腱膜の上葉.結合した腱を鼠径靭帯の斜辺に縫合し.精索を腹外斜腱膜の表側に寝かせ.腹外斜腱膜の下葉をその上葉に縫合して精索を覆うことにより鼠径管の後壁を強化しました。 1898年.オーストリアの外科医George
Lotheissenは.多発性再発ヘルニア患者の鼠径靭帯の断裂を見つけ.これを恥骨結合靭帯（クーパー靭帯）を複合腱弓の内側に部分縫合して後壁修復を補強し成功を収めた。
1958年.McWayは修復のためにクーパー靭帯の解剖学的概念を導入し.この手術はやがてMcVay修復と名づけられた。 1900年代初頭.Harvey
Cushingは局所麻酔でヘルニア修復を行っていた。1920年.Cheatleは片側または両側の鼠径ヘルニアを修復するために正中切開による前腹膜修復を考案し.McEvedyはパラメディアン・アプローチを確立し.1936年にはHenryがこのアプローチを使って大腿ヘルニアの修復に成功した。
鼠径ヘルニアや大腿ヘルニアの腹膜前修復術は.以前はCheatle-Henryアプローチと呼ばれていましたが.その後Nyhusによって大きく改良され.現在はNyhusアプローチとして知られています。 カナダを代表するヘルニア外科医であるエドワード・アール・ショルダイスは.1953年にショルダイス修復術を考案しました。
通常局所麻酔下で行われ.ヘルニア嚢の高位結紮.腹横筋膜の切開.鼠径管後壁の強化のために腹横筋膜を非吸収性縫合糸やモノフィラメントワイヤーで繰り返し折り返すことが手術のポイントであり.その手術成績は素晴らしいものである。 1956年.フランスの学者フリュショーは.筋管孔という概念を提唱した。
鼠径ヘルニア.直腸ヘルニア.大腿ヘルニアの共通の解剖学的基礎を示し.鼠径部のヘルニアはこの弱い部位に発生し.現代のヘルニア手術の解剖学的基礎とも言われています。 19世紀にはすでに.有名な外科医ビルス（1829-1894）が.筋膜や腱と同じ密度と強靭さを持つ組織を人工的に作ることができれば.ヘルニアを根絶する秘密が発見されたと予言しました。
歴史的に使われてきた金属は.金.銀.タンタル.ステンレス鋼線などです。
しかし.金属の折れ曲がりによる破壊.副鼻腔の形成.組織の侵食に耐えることができず.断念されました。
前世紀半ば以降.材料科学の急速な発展により.さまざまな現代的合成材料の出現がヘルニアの治療に大きな変化をもたらしている。
非吸収性ヘルニアパッチの素材としては.1.ポリエステルポリマー（別名：ポリエステル.1954年に商品名Mersileneで発売）.2.ポリプロピレン（1962年に商品名Marlexで発売）.3.拡張ポリテトラフルオロエチレン（別名：ePTFE.1977年に商品名Teflonで発売）が広く使用されています。
1959年.Usherが腹壁ヘルニアの修復にポリプロピレンメッシュを使用することに成功したことを報告した。
彼の多くの先駆的な貢献は.メッシュを使った腹膜前修復の成功の基礎を築き.その後.Stoppa（1973）やRives（1974）など.「巨大パッチ補強内臓嚢（GPRVS）」と呼ばれる腹膜前からのパッチ設置技術を報告した。 1989年.アメリカのヘルニア専門医Lichtensteinは.従来のBassini法の手術概念を変え.鼠径管後壁に人工物を挿入してヘルニア欠損部を修復する「tension-free
hernia
repair」という概念を初めて導入し.手術効率を上げ.患者の術後回復期間と治療成績を向上させました。
これにより.施術の効率が上がり.患者さんの回復時間や治療成績が向上しました。
そのため.合成樹脂製のパッチが広く普及しています。
テンションフリーヘルニア修復術」という概念は.ヘルニア手術の歴史において間違いなく革命的な変化である。
この技術を普及させるために.Rutkow（1993）のメッシュプラグ法.Gilbert（1999）の二重層修復装置（PHS）.Kugel（2002）の弾性リングメッシュを用いた腹膜前置修復法など.様々なパッチ形状や技術が急速に発展してきた。
様々な新しい複合材料や新しいパッチが続々と登場し.ヘルニア手術の発展をさらに後押ししています。 低侵襲手術の発達に伴い.腹腔鏡下手術も鼠径ヘルニアの治療に応用されています。
1982年にGerが最初の腹腔鏡下ヘルニア修復術を行って以来.いくつかの改良が加えられ.1991年にArreguiが経腹的腹膜前置術（TAPP）を.同年にFitzgibbonsらが腹腔内メッシュ術（IPOM）を.1992年にMcKernanらが完全腹腔鏡下腹膜前置術（TEP）を.それぞれ完成させました。
repair
(TEP)をそれぞれ開発し.より完成度の高い腹腔鏡下ヘルニア修復術を開発することに成功しました。
現在.腹腔鏡下ヘルニア修復術は.その低侵襲性と術後の回復の早さから.徐々に受け入れられ.広く使用されるようになってきています。 数千年にわたるヘルニア手術の歴史を通じて.ヘルニア手術の進化と発展は.実は外科手術全体の発展の縮図であることが容易に理解できるのです。
ヘルニア手術の発展には.Bassini.Halsted.Lichtensteinなど多くの偉大な人物や外科医が登場し.ヘルニアの発生や治療について考え.改善するために何世代もの外科医にインスピレーションを与え続けています。
この病気を理解し.現代の技術との融合により.ヘルニア手術は発展してきたのです。
歴史を見ても.ベストはなくベターがあるだけで.これはヘルニア手術にも言えることです。