再建聴力手術とは.その名の通り.様々な原因による難聴を外科的に再建することであり.伝統的には主に伝音性難聴を対象としています。
中耳の伝導障害には.化膿性・非化膿性中耳炎の多発など多くの原因があり.そのため伝導性難聴は難聴の中でも最も多く.100年近くも不朽のテーマとして語られてきたのです。
近年.このテーマについていくつかの論文が書かれているが.本稿では.このタイプの伝音難聴における聴覚の再構築に焦点を当てる。 中耳の音を伝える構造は.鼓膜と聴神経連鎖という2つの主要な部分から構成されています。
鼓膜形成術は鼓膜修復術とも呼ばれ.1878年にBertholdによって初めて組織移植による穿孔の修復と聴力改善のための手術として提案されました。
自家骨を用いた聴神経連鎖の再建は1957年にHallとRytznerによって試みられ.その後.ポリエチレン.テフロン.バイオセラミックス.合金など様々な人工材料が臨床に用いられ.良好な結果を得ています。
良好な結果が得られている。
以下.その2つを説明する。 鼓膜形成術鼓膜穿孔の大きさと位置は.難聴の程度だけでなく.聴覚連鎖の再建の成功率に影響し.伝音性難聴の聴覚再建の決め手となる。
なぜなら.鼓膜穿孔の修復が成功しなければ.次のステップである聴力連鎖の再建が論じられないからです。
鼓膜穿孔は主に中耳炎.外傷.内科的要因で起こり.80%以上が自然治癒すると文献に報告されています。
鼓膜形成術は.穿孔した鼓膜を外科的に修復するもので.Wullstin鼓膜形成術I型と呼ばれます。
鼓膜形成術には3つの明確な適応があります：(i)
再発した耳内排水のエピソード.(ii)
防水耳栓なしで泳ぎたい患者.そして
(iii)
鼓膜穿孔による伝音難聴の改善または増強です。 鼓膜形成術の歴史は16世紀にさかのぼりますが.初めて鼓膜形成術が成功したのは1878年でした。
手術用顕微鏡.抗生物質の出現.麻酔法の進歩.非活性移植片の臨床使用により.鼓膜形成術は現在.成人だけでなく小児に対しても耳科で最もよく行われる方法の一つになっています。
しかし.鼓膜形成術に影響を与える予後因子については多くの議論がある。
鼓膜修復術の成功率は.成人で60％～90％.小児で35％～94％と大きな開きがあります。
多くの研究者が.手術の結果に影響を与える様々な要因について研究しています。 鼓膜形成術には.耳介内.耳介後部.管内という3つの外科的アプローチがあるとされています。
Zheng
Yiqing.Zhang
Zhigang.Chen
Suijunによって.後方の脳底穿孔や中央穿孔には耳介内アプローチが好まれ.前方の脳底穿孔には後方アプローチが好まれ.耳介内アプローチは主に小さな中央穿孔に用いられ.患者には十分に広い外聴管が必要であることが示されています。
近年登場した内視鏡法は.鮮明な拡大画像と多角的な視野で鼓膜や穿孔.鼓室構造まで完全に露出できるため.様々な耳科手術に広く使用されています。
また.手術経路や手術切開が手術の結果に影響を与えないことも示されています。
鼓膜穿孔の位置と大きさは鼓膜形成術の結果を決定する重要な要因である。 鼓膜前部穿孔は修復失敗の発生率が最も高いが，これは鼓膜前部の露出が難しく，グラフトの位置がずれるリスクが高いためである。さらに，鼓膜前部は他の部位よりも血液供給が悪く，グラフトの生存が難しい。Hungらは最近，前部穿孔の治癒率を高めるために外耳道前壁の前上方アンカー法を提案し，良い結果を得ている。
穿孔の大きさが手術成績に及ぼす影響については議論があるが.小さな穿孔（鼓膜張力の50％以下で測定）の修復は大きな穿孔の修復より有意に成功率が高いというコンセンサスがある。
大きな鼓膜穿孔は鼓膜修復後の再穿孔の高危険因子と考える人もいる。 これは.側頭筋膜や軟骨膜などの従来の材料で修復された大きな鼓膜穿孔は.一方では中心部の虚血壊死や穿孔を起こしやすく.他方では早期に修復が成功しても.中心部の線維層がないために上気道感染が起こり.鼓室が陰圧になって耳管が誤作動を起こした際に反転して再穿孔を起こす可能性があるからである。
1878年にBentholdが鼓膜の修復に初めてフルスキンシートを使用して以来.様々な移植片が発見され鼓膜形成術に使用されてきました。
最もよく使われる移植片は.側頭筋膜.脂肪.骨膜.軟骨.卵膜.硬膜.皮膚.同種移植片です。
側頭筋膜は.アクセスが容易なため.最もよく使用されます。
鼓膜穿孔の種類によらず.上記の移植片が最も効果的であるという証拠はありません。
新しい脱細胞化真皮組織パッチは.細胞を含まないように特別に処理されたヒトの皮膚からの移植片で.移植片の拒絶反応のリスクを軽減し.現在では外傷性鼓膜穿孔に推奨されています。
嚥下障害.鼓膜前方穿孔.大きな穿孔や再発のある患者さんに関しては.側頭筋筋膜修復よりも生存率の高い耳介軟骨修復を選択する必要があります。 鼓膜形成術における中耳腔の影響については.耳管内排液の停止時期について多くの議論がある。
耳介内ドレナージの場合.現代の抗生物質の使用により鼓膜の生存率は著しく向上している。
鼓膜形成術後の鼓膜の治癒に影響を与える要因は多く.鼓膜穿孔修復の生存率向上のために.術前の総合的な評価を行う必要があります。 鼓膜形成術の一般的な合併症は.①術後感染と穿孔.②嵩上げ神経の損傷による舌感覚の異常.③顔面神経管水平セグメントの不注意な接触による顔面神経麻痺.④聴力改善不良.鼓膜再穿孔.聴覚鎖の横ずれ・癒着・脱臼.⑤外耳道の狭窄.感音性難聴.めまい・耳鳴りがあげられる。 2.聴神経連鎖の再建
1950年にWullsteinとZollnerが鼓膜形成術の基本原理を提唱して以来.中耳手術は病変部を完全に除去して分泌物のない耳を得ることを基本に.聴機能を回復させる方向で発展してきた。
Wullsteinの分類では.鼓室形成術は5つのタイプに分けられ.I.II.III型は程度の差こそあれ鼓室の増音機能が回復しますが.IV.V型は蛇窓の役割が孤立して増音機能がなく.しかもIII.
IV型の手術後の鼓室が小さいため鼓室が癒着して再び難聴となる場合が多く.また.鼓室が小さくなっても鼓室が塞がらないため.鼓室が塞がれ.鼓室が塞がれないという欠点があります。
このような多くの欠点を考慮し.ここ数十年の間に改良された手術法が登場しました。その最も代表的なものが.アブミ骨の完全性と可動性に応じて手術方法が決まるraise
type
IIIの手術法です。
アブミ骨が無傷で可動性がある場合.部分骨頭置換術（PORP）による聴神経連鎖の再建と鼓膜修復は.ハンマー骨茎の有無による。ハンマー骨茎がある場合.PORPはアブミ骨頭とハンマー骨茎の間に挟み.穿孔部は側頭筋膜と軟骨で修復される。
鼓膜は軟骨で修復し.外れた聴神経連鎖の再構築を防ぐ。
鐙上構造がなく.ベースプレートのみが残って可動する場合は.totalossicular
replacementprosthesis（TORP）で再建し.鼓膜穿孔を側頭筋膜.軟骨.軟骨で修復しますが.槌骨茎の存在により.この方法もあります。
鐙固定.単純鼓膜修復のみ.その後2期鐙手術。
聴能骨材料。
聴骨材料は古くから注目されており.①耐久性があること.②音の伝達がよく歪みがないこと.③質量が5mg以下と軽いこと.④生体親和性がよく拒絶反応がないこと.⑤感染がないことなどが求められている。 初期には自家材料が使用され.自家製の残骨である金床骨.自家軟骨.乳様骨皮質などが使用された。
この材料は便利で経済的であり.自己拒絶反応がないものの.血液供給がないため.長期間経過すると吸収が起こり.不安定になる。
中耳瘤患者の場合.残存聴骨の表面は瘤の基質を保持する傾向があり.再発しやすいことが顕微鏡的.病理学的に明らかにされている。
したがって.瘤患者の第一期聴覚再建材料として残存聴骨を用いることは推奨できないが.第二期手術までの長期観察用に一時的に乳房腔内に留置することは可能である。
自家材料は1960年代に発生し.主に聴骨や軟骨も自家材料であったが.病気（エイズなど）との交差感染の可能性があるため断念された。
自家材料の欠点と自家材料の感染リスクから.現在は人工材料が聴覚形成に最も多く使用されており.①ポリエチレン.テフロンなどの生体適合材料
②生体的に不活性の材料.例えば
生体不活性材料：チタン.チタン合金.純金.プラチナなど
③生体活性材料：ハイドロキシアパタイトなどのバイオセラミックス。
数多くの研究により.聴覚連鎖の再構築後の聴力回復に.各素材の間に有意な差がないことが示されています。 チタン製の人工聴骨は.1993年にドイツで初めて使用されて以来.軽量で硬度が高く.ある程度の形状に加工できること.組織適合性.耐感染性.安定性.導電性の面で明らかに優れていることから.国際的にも広く使用されている。
しかし.弾力性が低く.圧力に対するクッション効果が低いため.強い音響環境下や強い衝撃を受けた場合.内耳の保護機能が弱く.聴骨の脱臼や.重症の場合は鐙底板の破壊や内耳障害を引き起こす可能性がある。
現在.この問題を解決するために.新世代の人工聴骨材の開発が進められています。 鼓膜穿孔の大きさと中耳乳様体病変の程度は聴力再建の結果を左右する決定的な要因であり.Kartushは鼓膜穿孔の状態と中耳乳様体病変の程度をスコア化して手術の結果を予測する。
スコアが小さいほど聴力再建の成績が良いが.総指標スコアが12点では意味がない。 プラスチック製の聴骨を用いて聴覚連鎖の再建を行った患者1210人の研究では.全体の成功率（気導骨の差が20dB以下）は62.9％.より悪い結果は6.2％.術後の聴骨脱出率は4％で.術後3ヶ月とFEATURE
199後1年の聴力状態には有意差はなかったと報告されています。
Stoneらは.術後の側頭骨のCT検査は人工骨の位置や術後合併症の発生を評価する上で重要であり.術後の聴力改善が不十分な患者において.CT検査により聴骨の位置や深さ.周囲の骨化.瘢痕癒着.浸出の有無.聴骨の吸収の有無や
CT検査は.聴骨の位置や深さ.骨化.瘢痕癒着.周囲の液体の有無.聴骨の吸収や二次的な外リンパ漏出などの異常の有無を判断でき.再手術の必要性を判断する重要な指標となり得るものである。 生体工学の研究分野の絶え間ない躍進により.聴覚再建材料は日々更新されている。
自己骨に生物学的に類似した様々な成形可能な聴覚骨材料.関節型聴覚骨.圧力受容器を備えた人工知能聴覚骨など.新しいタイプの人工聴覚骨が開発されています。
これらの高シミュレーション人工骨は.生体聴覚伝導の特性と現在の高品質な再建材料の利点を併せ持ち.聴覚再建の分野をさらに飛躍させるものである。 また.近年の中耳インプラント装置の漸進的な発展に伴い.音響-電気-機械伝導による新たな聴覚補償の方法が生み出されています。
特に.中等度から重度の混合難聴.鼓膜硬化症.癒着性中耳炎など.従来の聴覚再建法では聴力改善に効果がない特殊な症例では.振動音ブリッジ.蝸牛や前庭窓インプラント.エンボイ・エスティームなどの中耳インプラントでも聴骨列再建の利益を達成したり.それ以上の効果を得ることができるようになりました。
同じ道を辿るとはいえ.中耳インプラントは作用機序が異なるため.聴覚再建と分類してよいかどうかは議論の余地がある。
近い将来.新しいタイプの聴覚再建や聴覚補償が臨床に導入されれば.より多くの伝音性難聴の患者さんがその恩恵を受けることになると思われます。