抗菌薬塗布の基本原理
抗菌薬を正しく合理的に使用することは.有効性を高め.副作用の発生を抑え.耐性菌の発生を抑制・遅らせるための重要な鍵となります。 抗菌薬の合理的な臨床応用は，主に，（1）抗菌薬適用の適応があるか，（2）選択された菌種や薬剤投与方法が正しく合理的であるか，という2つの観点に基づく。
I. 抗菌薬の治療応用 空軍総医院肝胆膵外科 徐新宝
(1) 患者が細菌感染と診断された場合.当事者は抗菌薬塗布の適応がある。
(1) 患者の症状.身体所見.血液・尿検査等の検査結果に応じて.細菌感染と初期診断された者及び病原体検査により細菌感染と確定された者に抗菌薬投与の適応を行う。
2.真菌.結核菌.非結核性抗酸菌.マイコプラズマ.クラミジア.スピロヘータ.リケッチア.一部の原虫などの病原微生物による感染症も抗菌薬使用の適応となります。
(3) 細菌及び上記病原微生物による感染の証拠がない場合は.診断が確定できないため.ウイルス感染の場合は.抗菌薬の使用は適応とならない。
(2) 感染原因を早期に特定し.病原体の種類や細菌薬物感受性試験の結果に応じて.抗菌薬を選択する。
抗菌薬の選択は.原則として.病原体の種類と病原体の抗菌薬感受性試験の結果に基づいて行わなければならない。
1.入院患者は.抗菌薬治療を開始する直前に適切な検体を採取して細菌培養に送り.できるだけ早く病原細菌と薬剤感受性結果を特定すること。外来患者は.病状に応じて細菌培養と薬剤感受性試験に送ることができる。
2.重症患者においては.病原性細菌と薬剤感受性結果が判明する前に.患者の病態.発症部位.原病変.基礎疾患から最も可能性の高い病原性細菌を推察し.局所細菌の耐性状況と合わせて抗菌薬による経験的治療をまず行い.細菌培養と薬剤感受性結果が判明した後に.効果の低い患者には薬剤感受性結果に応じて薬剤レジメンを調節することが可能です。
(iii) 抗菌作用と生体内過程の特徴に応じた薬剤を選択する。
各種抗菌薬の薬力学（抗菌スペクトル.抗菌活性）と薬物動態（吸収.分布.代謝.排泄過程）は異なるため.それぞれ臨床適応が異なる（第IV編参照）。 臨床医は.上記の特徴を踏まえ.臨床適応に応じた抗菌薬の選択を行う必要がある。
(d) 抗菌薬レジメンは.患者の状態.病原細菌の種類.抗菌薬の特性に基づいて策定されるべきである。
抗菌薬治療計画は，病原性細菌，感染部位，感染の重症度，患者の生理・病理状態に応じて，抗菌薬の選択，投与量，投与回数，投与経路，治療経過，薬剤の組み合わせなどを策定する必要があります。 治療計画を立てる際には.以下の原則に従うこと。
1.菌種選択：病原細菌の種類や薬剤感受性結果に応じて抗菌薬を選択する 2.
2.投与量：各種抗菌薬の治療用量範囲に応じた薬剤を投与する。 重症感染症（敗血症，感染性心内膜炎など）や抗菌薬が効きにくい部位（中枢神経系感染症など）の治療には，抗菌薬の投与量を多くする（治療量範囲の上限）ことが望ましいが，単純な下部尿路感染症では，多くの薬剤の尿中濃度が血中濃度よりはるかに高いため，投与量を少なくしても良い（治療量範囲の下限）。
3.投与経路
(1) 経口投与が可能な軽度の感染症では.経口吸収型抗菌薬を使用し.静脈内投与や筋肉内投与は必要ない。 重症感染症や全身性感染症の患者には.初期治療として静脈内投与で効果を確認し.状態が改善し経口投与が可能となった時点で.早期に経口投与に切り替える。
(2) 抗菌薬の局所塗布はできるだけ避けること。 全身あるいは臓器感染症の治療には.抗菌薬の局所塗布は避けること。 (2) 抗菌薬の局所的な塗布はできるだけ避けること。
4.投与回数：薬物動態学的及び薬力学的原則の組み合わせにより投与する。 ペニシリン系.セファロスポリン系等のエンドカンナビノイド系.エリスロマイシン.クリンダマイシンは排泄半減期が短いので.1日数回に分けて投与する必要があります。 フルオロキノロン系とアミノグリコシド系は1日1回投与する（重症感染症は除く）。
5.治療期間：一般的には.体温が正常化し.症状が軽減してから72〜96時間後まで。 しかし.敗血症.感染性心内膜炎.敗血症性髄膜炎.腸チフス.ブルセラ症.骨髄炎.溶血性連鎖球菌性咽頭炎・扁桃炎.深在性真菌症.結核などでは完治や再発防止に長い治療経過が必要となります。
6.抗菌薬の併用：併用する薬剤の適応が明確であること。
(1) 免疫不全者を含む.病原体が特定されていない重篤な感染症。
(2) 好気性・嫌気性混合感染症：単一の抗菌薬で制御できない2種類以上の病原体による感染症。
(3) 感染性心内膜炎や敗血症など.単一の抗菌薬では効果的にコントロールできない重症感染症。
(4) 長期間の治療を必要とするが.結核や深在性真菌症など.病原体が特定の抗菌薬に耐性を持ちやすい感染症。
(5) ペニシリン系.セファロスポリン系などのβ-ラクタム系とアミノグリコシド系など.相乗的な抗菌作用を持つ薬剤の併用が可能である。 通常.2剤の組み合わせで使用され.3剤以上の組み合わせは.結核の治療など孤立したケースにのみ使用されます。 また.薬剤の併用により副作用が増加することに留意する必要があります。
抗菌薬の予防的使用
(a) 内科・小児科領域における抗菌薬の予防的応用について
1.特定の1～2種類の病原細菌の侵入による感染を防ぐ目的で使用する場合は有効ですが.任意の細菌の侵入を防ぐだけの目的では効果がないことが多いようです。
2.一定期間内に発生する感染症の予防は有効であるが.長期間の予防使用は目的を達成できないことが多い。
3.原疾患が治癒または寛解している場合には.予防投与が有効な場合がある。 原疾患が治癒不可能または寛解している場合（例：免疫不全患者）.予防薬は控えめに使用するか.全く使用しないようにします。 免疫不全の患者を注意深く観察し.感染の兆候が現れたら.関連する検体を培養のために送ったらすぐに経験的治療を行うべきである。
風邪.麻疹.水痘などのウイルス性疾患.昏睡.ショック.中毒.心不全.腫瘍.副腎皮質ステロイドの適用など。
(ii) 手術中の抗菌薬の予防的適用
1.予防の目的：手術部位感染（切開部位の感染.手術に関与する臓器や空洞の感染を含む）の予防。ただし.手術とは直接関係なく.手術後に発生する全身性の感染症は含まれない。
2.薬剤投与の基本原則：抗菌薬を予防的に使用するかどうかは.術野に汚染があるか.あるいは汚染の可能性があるかどうかで判断される。
(1) 清潔な手術：術野は.局所的な炎症や損傷がなく.呼吸器.消化器.泌尿器など外界と接触する器官を伴わない無菌状態の部位であること。 術野は汚染されないので，通常は抗菌薬の予防投与は必要ない。 予防投与を考慮するのは，（1）手術範囲が広く，手術時間が長く，汚染の可能性が高い場合，（2）手術が重要な臓器を含み，感染が起こると深刻な結果になる場合，（3）異物を埋め込む場合，（4）高齢者や免疫不全者などハイリスク群の場合など，である。
(2) 清潔-汚染手術：上下呼吸器.上下消化管.泌尿器.または上記臓器の手術では.手術部位に多数のヒト寄生虫叢が存在するため.手術によって術野が汚染され感染症を引き起こす可能性があり.抗菌予防が必要である。
(3) 汚染手術：消化管.尿路.胆道からの多量の体液の流出や.拡張のない開放外傷により.術野の深刻な汚染を引き起こした手術のこと。 これらの手術には.予防的な抗菌薬が必要です。
すでに細菌感染が存在する術前術は.抗菌剤の治療的な使用であり.予防的な使用には該当しない。
3.薬剤の選択
(1) 術後の切開部感染症を予防するため.黄色ブドウ球菌に対応した薬剤を選択すること。
(2) 臓器腔内感染の予防については，術野の汚染または汚染の可能性の種類に応じ，また病院の耐性菌の状況を参考に薬剤を選択すること。 例えば.結腸・直腸の手術前には.大腸菌やバクテロイデス・フラジリスに有効な抗菌薬を使用することが望ましいとされています。
4.投与方法
(1) 清潔な手術を受けるものには.手術前又は麻酔開始時（静脈内投与は手術前0.5時間.筋肉内注射は手術前0.5～1時間）に投与し.手術中に手術創が露出したときに局所組織が術野を汚染する細菌を殺すのに十分な薬剤濃度に達しているようにすること。 処置時間が3時間を超える場合.または出血量が多い場合（1500ml以上）には.術中に2回目の投与を行うことができる（半減期が長い抗菌薬を使用する場合を除く）。 抗菌薬の有効期間は，手術手技全体と手技終了後4時間を含み，総予防期間は24時間以内とし，個々の症例では48時間まで延長することが可能である。 短時間（2時間未満）の清潔処置の場合.術前投薬は1回で十分である。
(2) 清潔に汚染された処置の場合も.予防の期間は24時間とし.必要に応じて48時間に延長する。 汚染された処置は.患者の判断で延長することができる。 既存の感染症がある場合.抗菌薬の使用期間は.治療上の用途に基づいて決定する必要があります。