私たち脊椎外科医は.外来診療の中で.低侵襲治療に魅力を感じ.自分の病気の最善の解決策を求める腰椎椎間板ヘルニアの患者さんによく出会います。 専門医の丁寧な治療により.安心して仕事や生活ができることを求めて来院されるのは事実です。 では.そのような患者さんに対して.どのように選択すればよいのでしょうか。 腰椎椎間板ヘルニアの手術療法はどのような選択肢があるのでしょうか。 筆者の研究.臨床経験.文献の広範なレビューから.関連する見解をお話しします。
腰椎椎間板ヘルニアの手術は.開腹手術と低侵襲手術（MIS）.後側方手術と後側方手術に分けることができる。 腰椎椎間板ヘルニアについては.1934年にMixterとBarrが19例の椎間板ヘルニアに対して椎弓全摘術と髄核除去術を行い.NEJMに報告したのが最初の手術療法で.椎間板ヘルニアの手術療法のパイオニアとなりました。
1955年.呂裕寶教授は米国での医師免許とグリーンカードを放棄し.銭雪仙などの著名な科学者と共に中国に帰国し.西安の第四軍医大学西京病院整形外科を設立しました。 長年の探求と実践の結果.1990年代に中国で初めて腰椎椎間板ヘルニア手術治療の最大標本を報告し.当院脊椎グループで小椎名切除と髄核除去という外科的方法を作り出し.現在では.この手術は中国における腰部脊椎ヘルニア手術の先駆者となっています。 当科脊椎グループで小椎間板切除術と髄核摘出術の手術方法を考案し.現在に至っています。 その具体的な方法は.臨床的に非常に勉強になる「実践整形外科学」（1990年版）に詳しく書かれており.中国の仲間にも親しまれています。
ディスクスコープとフォラミノスコピーの発展の歴史を振り返ってみましょう。
1997年.FoleyとSmithはmicroendoscopic discectomy（MED）を発表し.100人の患者を治療した経験を報告しました。 これはMED-the discoscopic techniqueと呼ばれ.後方正中アプローチからディスクスコープ下に髄核を摘出するものである。
1983年.ペンシルバニア大学医学部整形外科のKambin Pらが.経皮的後側方アプローチについてClin Orthop誌に報告した。
1990年.米国ピッツバーグ.プレスビテリアン大学病院のOnikらは.腰椎椎間板ヘルニアに対するPosterolateral foraminoplasty（PELD）の前向き多施設研究の結果をNeurosurgery誌に報告し.厳しい手術適応の患者327人で成功率は75％であったという。成功率は.厳密な手術適応の327名で75.2％.非適応の168名で49.4％であった。
国内外の医師による腰椎椎間板ヘルニアの手術療法の向上はほぼ同期していることがわかるが.中国では呂裕波教授を中心に.直視下で椎体に小さな穴を開け.ヘルニアや変性して緩んだ髄核組織を完全に取り除くことが提案されており.海外では後側方.鏡視下での手術となっていることが相違点である。
1997年.米国アリゾナ州Spine誌に掲載されたYeungらの報告によると.YESS（Yeung Endoscopic Spine System）は術後短期経過観察（平均19ヶ月）で307人の患者を治療し.全体の成功率は89.3%.成績不良は10.7%.合併症率は3.5%.その内2%は深部感染であったと主張している。深部感染2例.血栓性静脈炎2例.感覚鈍麻6例.硬膜破裂1例であった。 Spine誌の同じ号で.米国Mayo ClinicのDeen博士は.研究のデザインに疑問があるとコメントしている：Onikらによる1990年の研究に基づき.Yeungらは307人の患者のみを報告対象とし.他の483人の患者が同じ手法で治療を受けた場合の結果については何も述べられていないのである。
1994年にHooglandらがThomas Hoogland Endoscopic Spine System（THESSYS）システム.foraminoplastyを使用し.280人の連続した患者の経験について報告した。
近年.従来の開腹による髄核摘出は侵襲性が高く.切開時間も長く.多くの問題があるとして.低侵襲性に優れた椎間板鏡やforaminoscopicの技術が非常に注目されています。 私たち科学者は.瞑想していると.世論に対して新しい視点を持つことがあります。2010年に米国医療品質調査機構が.代替治療法の利点と欠点を従来の治療法と比較する比較効果研究（CER: Comparative Effectiveness Research）という概念を提唱したように.です。 比較効果研究（CER）という概念は.2007年に米国医療品質調査機構が.代替治療法の実施前に必要なステップとして.代替治療法のメリット・デメリットを古典的な方法と比較する.すなわちCERを開発したものです。
では.Lancetのガイドラインにあるように.私たちの臨床を変えることができる無作為化臨床試験が最も説得力があり.あるいは10年以上の長期的なフォローアップで何世代もの開業医に推奨されている手法です。 これらの術式は.従来の開腹手術と比較して.説得力のある根拠があるのでしょうか？
NEJMやLancetなどの一流誌に掲載された椎間板鏡やforaminoscopyの無作為化臨床試験も.10年以上の長期追跡調査でも.開腹による髄核摘出に勝るものは今のところないのだそうです。
2010年にオランダVU大学医療センター整形外科のNellensteijnらがEur Spine JにPELDのシステマティックレビューを発表し.PELDとopen myeloablationの比較研究（臨床試験）が発表されていますが.下肢痛症状の改善（89% vs 87%）.総合改善（84% vs 78%）.再発の観点からPELDとmyeloablationは比較されました。 PELDと骨髄移植の間には.下肢痛症状の改善率（89％対87％）.全体的な改善率（84％対78％）.再手術率（6.8％対4.7％）.合併症率（1.5％対1％）に有意差はなかった。 したがって.腰椎椎間板ヘルニアに対してPELDが開腹手術や髄核摘出術より優れているという強力なエビデンスはないと結論づけられる。
欧米での数少ない報告例から.foraminoscopic techniqueが受け入れられていることがわかります。韓国Wooridul病院脳神経外科のLeeらは.今年Neurosurgeryに発表した論文で.12年間に合計10,228例の腰椎椎間板ヘルニアに対するPELDの経験をレビューしています。 失敗の定義は.PELD手術後6週間以内に再手術を必要とした場合とした（注：この定義が患者にとって受け入れられるかどうか.また.PELD後2ヶ月または6ヶ月後に再発した場合.この論文の著者にとっては成功とみなされ.患者にとっては手術が成功したとみなされるかどうかについて.コメントをお願いします）。
失敗の理由は.髄核の不完全除去283例（2.8%）.再発78例（0.8%）.持続痛（髄核の完全除去で緩和されない）41例（0.4%）.切開関連痛21例（0.2%）であった。 髄核除去が不完全であった理由は.作業チャンネル位置が不適切（33.6％）.中心部の突起91個（33.2％）.腋窩部の突起63個（22.3％）.遊離髄核70個（24.7％）であった。
以上の分析から.経験豊富な脊椎外科医に対しては.ヘルニア線維輪を切開した後.椎間腔に髄核鉗子を入れ.緩んで変性した髄核組織を多方向から知覚し.感触で完全に除去していきます。 特に.外側は再発や脱落の可能性が高い部位なので.完全に除去する必要があります。 この辺りがPELD法の盲点です。
急峻な学習曲線に関しては.手術の時期が目安になります。 最近.中国・南京の東南大学病院整形外科の医師たちが.腰椎椎間板ヘルニアの患者277人の治療にTHESSYSシステムを使用した経験をInt Orthop誌に発表しました。 その手術時間は.症例数の増加とともに徐々に短縮され.当初は3時間近くかかっていたものが.後には80分以上かかるようになったという。 12年間に韓国で45人の医師が報告した10228例の平均手術時間は50分（30分～90分）だった。
手術費用はほとんど言及されておらず.南京市東南大学病院整形外科の医師によるTHESSYS手術の平均費用は.45歳未満で15,480ドル.45歳以上で16,381ドルであったという。
2014年.テネシー大学外科病院整形外科の医師が.MEDと開腹による髄核摘出の成績を比較しましたが.注目すべきは.今日まで.彼らの開腹手術は.驚くことに.髄核摘出のために8～10センチの外科的切開と半椎間板切除が行われていることです！。 そして.MEDと開腹手術の平均手術時間：98.8分対97.3分!
椎間板減圧術と髄核摘出術については.脊髄外科界でも腰椎椎間板ヘルニアの患者さんでも誤解が多いようなので.ここでは最近手術した19歳の女性で.腰椎4/5と腰椎5/仙骨1のヘルニアと骨化椎間板の患者さんの手術と費用について紹介します。
この患者さんには.私たちの手術チーム（李新桂教授.王海強准教授.主治医の張俊と王鳳良）が硬膜外麻酔で.両側の層状減圧術（4窓開け.特に両側の窓の間の骨橋を保存し.再発・再手術時の瘢痕剥離の重要な目印とした）.神経根探査とリリース.髄核除去（骨塊含む）等を行いました。 切開は6.5cm（セグメントの場合.通常は3cm）.手術時間は100分.費用はすべて1万円です。 術中の透視ポジショニングは必要ありません。
今年3月に米国ラスベガスで開催された米国整形外科学会（AAOS）年次総会でカナダの学術エバニューから報告された最新の海外意見は.低侵襲手術手技を用いると神経根損傷.硬膜損傷.再手術のリスクが全体的に高く.現在のエビデンスでは椎間板切除術の通常の手術方法として低侵襲手術を支持しないことを示唆している.というものである。
親子や夫.妻として.家族の期待や社会的責任を持ちながら.腰椎椎間板ヘルニアを患う若者は後を絶ちません。 いったん椎間板が大きく突出して神経を圧迫し.仕事や生活に影響が出ると.心配で心配で.手術ベッドに横になって麻酔を待つ間.身体も心も落ち着かず.手術室の外では家族が不安そうに待っているのだそうです。 この手術の痛みもなく.再発の心配もなく.病気を治すことができる.優れた医療技術を持ち.学習を終えた開業医の登場を待ち望んでいるのである。 また.腰椎椎間板ヘルニアの方々に.診断と治療に関する正しい知識を身につけていただき.最も適切で的確な治療が受けられるようになることを願っています。 というのが.この記事の本来の願いです。