表在性耳下腺摘出術
もし.顔面神経と耳下腺の密接な関係があれば.表在性耳下腺葉腫瘍の摘出は極めてシンプルで容易な処置となるはずです。
しかし.顔面神経の枝は耳下腺組織の中を走っており.非常に密接な関係にあるため.顔面神経を剥離して温存する表在性耳下腺切除術は非常にデリケートな手術となるのです。
耳介前部と錐体部後端から出る耳介神経。
胸鎖乳突筋の後縁と表在走行耳介神経。
襟下部の皮膚.皮下組織.広頚筋を切開します。
顔面神経を露出させる方法は大きく分けて2つあり.1つは幹から先端に向かって剥離を進めていく方法です。
もうひとつは.神経を先端から幹までたどる逆行性剥離です。
どちらの方式にもメリットとデメリットがあります。
顔面神経の幹は.位置が一定で.解剖学的に明確にマークされていますが.深く.狭く.視野が制限され.幹を損傷する可能性が高くなります。
この方法は.欧米の外科医が主に使用している方法です。
逆行性剥離は視野が広く.顔面神経の枝が表層にあるため.見つけやすいのが特徴です。
この方法は.中国の外科医が主に使っている方法です。
外科医として.この2つの解剖学的方法をマスターする必要があります。
具体的な症例の選択は.腫瘍の位置と外科医の癖によります。
逆行性剥離：腫瘍が耳下腺の深葉と後襟部にある場合に特に有効で，下前縁枝，頬側枝，前頭葉枝から開始する。
(1921),
Adson
and
Gt
(1923)
は.顔面神経を下前頭辺縁枝から剥離することを初めて提唱しました。
下前頭角の後静脈を目印に下側枝を探し.下側枝が後顔面静脈を横切るようにすることができる。
また.耳下腺の前下縁.下顎角の上.咀嚼筋の表面.下側副枝が耳下腺から離れるところにも見られます。
(1947)
は，顔面神経を頬側枝から剥離する際の目印として，耳下腺管を用いることを提唱した．
このやり方は.私たちの機関でも慣例となっています。
フラップを持ち上げてフックで引っ張り.耳下腺の前縁の最も目立つ部分.耳下腺管が出る部分を露出させます。
フラップの前側には耳下腺が見えることが多い。
神経の頬側枝は.その進行方向に鈍く切り離すことで.表面または耳下腺管の上下に確認することができます。
頬側枝が耳下腺管の深部に位置し.耳下腺管が顔面神経の分離を妨げている場合.口腔粘膜にできるだけ近いところで結紮して耳下腺管を切断し.顔面神経の頬側枝を後方に辿って他の枝を剥離することができます。
これも従来の治療法です。
頬側枝が耳下腺管の表面にあり，顔面神経を剥離する際に耳下腺管にほとんど邪魔されない場合は，耳下腺管を残すことができる．
頬骨の枝は太く.一定ではあるが深い位置にある。
分離は深く分離して行うのではなく.包括的に行うことで.深部からの出血や止血時の視野の狭さによる顔面神経の不用意な損傷を避けることができます。
側頭顔面幹.頸部顔面幹.枝を露出した後.耳下腺の表層葉の残りを胸鎖乳突筋と前乳様突起.外耳道下.関節後方から分離・摘出します。
平行切開：1940年.カナダの外科医Janesが顔面神経を体幹から切開することを提唱し.その後改良された。
特に耳下腺腫瘍が表層葉の前部に存在する場合に有効です。
耳下腺の悪性腫瘍の場合.頸部郭清の際に胸鎖乳突筋と上腕二頭筋が解離しているため.顔面神経を体幹から剥離する方が便利なため.耳下腺切除とリンパドレナージュを組み合わせて行うことができる。
茎乳頭孔は.二頭筋の約1cm奥に位置しています。
また.外耳道軟骨の三叉神経突起は.軟骨を外耳道深部に沿って切り離し.その先端を前下方に向け.顔面神経の幹を見つけることができる1｛n｝で明らかにできる（図3）。
顔面神経の幹が見えてきたら.人差し指の保護下で耳下腺の後縁を胸鎖乳突筋と二頭筋の後腹から分離し.幹を側頭幹と頸幹の分岐点まで前方に剥離し.耳下腺の表層葉と腫瘍を各枝に向かって分離して切除することが可能です。
顔面神経本幹を剥離する際.隣接する後耳介動脈・静脈に触れて出血することがある。
耳前部の良性腫瘍であれば.耳下腺の実質に入り込んだ耳介神経の前枝を分離・切断して.耳たぶや後方部に分布する小枝を温存し術後の耳たぶの痺れや違和感が出ないようにすることが可能です。
腫瘍が悪性で.顔面神経を犠牲にする可能性があり.顔面神経移植が必要な場合は.耳介神経の枝を遊離して遠位端を一つずつ切断し.遊離した耳介神経を生理食塩水ガーゼで保護し.顔面神経切除後の神経移植のドナーとして使用できるようにすることが可能です。
創傷処置：耳下腺の表層葉と腫瘍を切除した後.残った腺を縫合し.一方では止血し.他方では唾液腺瘻の形成を防止する必要がある。
ただし.耳下腺管を温存し.残存腺の機能を温存する場合は.残存正常腺の小葉間管を縛って腺の機能に影響を与えないよう.縫合は深くしすぎず.多すぎないようにする必要があります。
傷口をすすぎ.完全に止血する。
顔面神経枝の完全性を確認する。
不用意に切断してしまった場合は.すぐに端から端までの吻合を行う必要があります。
創傷面にゴム製のドレナージストリップまたは陰圧ドレナージチューブを設置する。
後者の場合.連続陰圧吸引による神経損傷を避けるため.露出した顔面神経を切り離さないように注意する必要がある。
フラップを再配置し.広頚筋と皮下組織を縫合します。
縫合後.切開部を線状に積層し.皮膚を1～3本の
“0
“絹糸で中断し.瘢痕を最小限にとどめること。
ドレナージにゴムストリップを使用した場合は.ガーゼで残血をすべて絞り出し.フラップを創面にしっかり密着させる。
フラップの下に死腔や血液の貯留がないように圧迫包帯を巻き.圧迫して止血し.滲出を抑え.創傷治癒を促進させる。
術後処理：従来の方法は24-28時間でドレナージストリップを除去します。術後短期間で傷口の出血が多く.浸したドレッシングが乾いて固まってしまった場合.新鮮で柔らかいドレッシングに交換しなければ.患者は非常に不快な思いをすることになります。
抜糸後も.残った腺の萎縮を促し.唾液腺瘻の形成を防ぐために.1週間はドレッシングを圧迫しています。
近年は陰圧ドレナージに切り替え.48時間後にドレッシングを外し.小さなガーゼで傷口を覆うだけになっています。
褥瘡の期間が大幅に短縮され.患者さんが快適に過ごせるようになったこと。
残留腺の機能温存が望まれる場合.所期の目的を達成することができる。
耳下腺を切開して麻酔薬を注入すると.薬剤が漏れ出して溢れやすくなり.麻酔効果に影響が出る。
手術前に耳下腺管から1％のメチレンブルーを注入しておくと.筋膜の表面が透明な青色になり.識別が容易になります。
フラップは筋膜表面から持ち上げられ.下顎角と鎖骨下領域では広頚筋がフラップに含まれます。
この方法は.出血が少なく.フィールドがクリアに見えるという利点があります。
もう一方のフラップは.耳下腺の咀嚼筋筋膜の深層面に行われ.青く染色した腺房を直接露出させ.筋膜はそのままフラップ内に収めます。
この筋膜は.汗腺と汗腺の間に分布する神経線維間の迷走神経再生を阻害することにより.味覚性発汗症候群の発症を予防する可能性を持っています。
著者らはこの方法をフラップリビジョンに用いた例もあるが.正確な結果はまだわからない。
デメリットは比較的出血が多いことですが.電気ナイフでフラップを回転させ.筋膜と腺をつなぐ細い血管が確認できれば.電気凝固後に電気ナイフで切断しても同様にほとんど出血はありません。
耳の前の皮弁を回す場合.シャープピーリングが一般的です。
しかし.フラップを腺前縁まで持ち上げると.顔面神経枝が腺前縁を貫通して咀嚼筋に入り.表面的で傷つきやすくなるので.鈍的剥離が推奨されます。
顔面神経を分離する際には.顔面神経の深部ではなく.その表層側で徐々に分離し.その経過をたどりながら耳下腺を切除する。
耳下腺と顔面神経を隔てる完全な解剖学的平面はありませんが.分離しやすい線維性結合組織の層があることが多いので.顔面神経の鞘を傷つけないように注意し.鞘を開いて神経線維を露出させずに神経を明瞭に見せるように配慮します。
腺を露出した後.止血には乾いたガーゼの代わりに生理食塩水を使用し.摩擦や神経への損傷を避けるために「こする」のではなく「浸す」ようにすること。
分離した顔面神経は.空気への暴露や乾燥による損傷を避けるため.生理食塩水ガーゼで覆う必要があります。
出血が多いときは.血管が顔面神経と一緒に移動することが多く.クランプすると顔面神経を損傷することがあるので.安易にクランプするのではなく.まず圧迫して止血すること。
毛細血管からの出血は.圧迫することで止められることが多いです。
圧力をかけて止血すると.他の部品を交換することで分離を継続することができます。
側頭顔面幹と頚顔面幹を分離する際に後顔面静脈を巻き込むことが多い。
後顔面静脈にはいくつかの小枝があるので.1～2本ずつ慎重に結紮する。
出血点が活発な場合は.吸引器で吸引し.顔面神経を傷つけないように出血点を確認後.正確にクランプする。
耳下腺の枝管と顔面神経との区別に注意すること。
顔面神経は有髄線維で.軸索は髄鞘に包まれています。髄鞘の化学組成は主に脂質とタンパク質で.髄鞘燐老目的と呼ばれ.そのうち脂質の含有量が非常に高く.約80%を占めています。髄鞘は新鮮なときは光沢のある白なので.変性のない顔面神経は銀白色の光沢がありますが.耳下腺枝管があり.光沢が鈍くなっています。
Zhao
Kunらの報告および著者らの経験によれば，かなりの症例で顔面神経は優位耳下腺管（優位耳下腺内節を含む）の表面を走行するため，顔面神経の表面とは別に耳下腺表在葉を切除することで耳下腺管を温存することが可能であるという。
耳下腺の深葉から分泌される唾液を耳下腺管から排出することができ.耳下腺の深葉の機能を残すことができるという利点があるのです。
ただし.肉眼で見える管（小葉間管）を結紮し.唾液腺瘻の形成を防ぐよう注意が必要です。
しかし.良性腫瘍が大きく.明らかに顔面神経を押したり圧迫したりする場合.あるいは腫瘍が小さくても顔面神経と密接に関係している場合.顔面神経を無傷に保ち.腫瘍を破裂させて腫瘍細胞の移植を引き起こさないためには.腫瘍を圧迫して破裂させたり.顔面神経を過伸展させたり破断さえしないために.顔面神経の分離動作は非常に穏やかで.血管クランプの振幅が大きくならない必要があるのです。
反回性耳下腺腫瘍.特に顔面神経を剥離した腫瘍では.手術痕により顔面神経の同定が困難な場合があります。
必要であれば.最も重要な瘢痕癒着を除去するために.体幹の部分的な郭清と組み合わせることができる。
この場合.顔面神経は程度の差こそあれ.神経を切断していない限り.通常3～6カ月で回復するとされています。
この期間には.ビタミンB1.B12などの筋肉内注射や.表情筋の機能訓練で補うことができます。
腫瘍が顔面神経に近い選択例では.患者が若く.職業上の要求が高く.顔面神経の温存を強く希望する場合.顔面神経の慎重な分離を検討し.その後.術中液体窒素凍結と術後放射線治療で残存腫瘍細胞の可能性を死滅させることができます。
顔面神経が腫瘍に貫通している場合や悪性度が高い場合は.悪性腫瘍を切除できない場合を除き.顔面神経を犠牲にする必要があることが多く.通常は即時顔面神経修復術が適応となります。
また.手術中に誤って顔面神経を犠牲にしてしまったり.誤って切断してしまった場合は.直ちに端から端までの顔面神経吻合を行う必要があります。
詳しくは「顔面神経修復」をご覧ください。
この手術では.顔面後部の静脈の大部分を温存することができます。
この静脈は.表在側頭静脈と内上顎静脈を排出しており.その温存により術後の顔面の反応性腫脹を適切に抑制することができます。
後顔面静脈は耳下腺のコースに多くの小枝があり.術後の二次出血を防ぐために結紮する必要があります。
後顔面静脈の本幹が破裂した場合.その上下両端を確実に結紮する必要があります。
重篤な二次出血の場合.創を開き.血栓を除去し.創を生理食塩水で洗い流し.出血の活発な箇所を見つけ.クランプし結紮して止血する必要があります。
陰圧ドレーンを留置した場合.陰圧チューブが閉塞してドレナージが悪くなり.局所的に胸水が貯留することが多い。
ドレナージチューブは細すぎないようにし.術後は定期的にドレナージの状態を確認する必要があります。
閉塞が見られる場合は.ドレナージチューブの外野から10rn1生理食塩水を注入してドレナージチューブの穴から血栓を流し.陰圧に接続すれば.スムーズに排液することができる。
術中に残存腺を縫合し.術後に迅速かつ良好な圧迫包帯を行うことで浸出液や唾液腺瘻を予防することができる。
液量が多い場合は.吸引してから再加圧することで長時間の使用が可能です。
酸性食品を避け.唾液の分泌を抑えるため.食事の30分前にアトロピン0.3mgを1日1回服用します。