痔の概要 痔は.肛門クッションが病的に拡大・変位するとともに.肛門周囲の皮下血管叢の血流が停滞することによって形成される腫瘤で.腫脹.疼痛.出血.インパクションなどの臨床症状が現れる一般的な疾患で.痔核と呼ばれています。 痔は古代ギリシャ語で血を意味するhaemorrhoidesに由来し.「痔疾」という名称は3000年前の中国の卦骨に記録されており.海外では紀元前500～300年前にあったとされています。
I.病因：この病気の病因はまだはっきりしていません。
1.肛門クッション下層説：胎児期に形成された肛門管粘膜の下には.肛門管の左.右前.右後ろに位置し.肛門管に凸の特殊な組織層があると考えられており.静脈（または静脈洞）.平滑筋.弾性組織.結合組織からなり.肛門管の血管クッションと呼ばれており.肛門管閉鎖と排便調節に機能していると言われている。 肛門クッションが血液で充血し.下に移動して痔を形成します。
2.静脈瘤説：痔の形成は主に静脈の拡張とうっ滞によるものと考えられています。
3.遺伝的要因.人種的要因.食事的要因。
4.分類
1）内痔核：歯状線の上にあり.肛門クッションの肥大と下方移動により形成され.表面は粘膜に覆われている。 右前方.右後方.左中央部に多く.出血や脱肛が主な症状です。
2）外痔核：歯状線より下にあり.表面は皮膚に覆われています。 血栓性外痔核.結合組織性外痔核.痔核外の静脈のうっ滞や静脈瘤によって形成される単純性外痔核.炎症性外痔核が一般的です。
3）混合型痔核：歯列の近くにあり.皮膚-粘膜接合組織で覆われています。 内痔核と外痔核の共通点を持つ。
II.症状と徴候
内痔核の発生部位により.一次性内痔核（母痔核）と二次性内痔核（娘痔核）がある。
親痔核：3つあり.歯状線の上.左正中.右前.右後（三陰交の位置の3時.7時.11時の位置）にある。 これは血管の枝分かれに関係しています。
副痔核：1～4個あり.静脈の枝分かれや拡張によって形成され.右後方や左正中の親痔核とつながっていることが多いです。
環状痔核：親痔核.娘痔核ともに肛門の外に梅のような形で突出しています。
痔核外痔核とは.歯状線より下の痔核外叢が瘤状になり.肛門縁に円形.楕円形.角柱状の柔らかい塊を形成するものです。
血栓性外痔核は臨床的に頻度が高く.多くは肛門周囲の皮下静脈の破裂と皮下に血液が貯留することが原因です。 診察すると.肛門周囲や肛門管の皮下にブドウ状の暗紫色の腫れが見られ.時に表面の軽度のびらんや出血を伴う。
外性結合組織痔核は.その形態から名付けられたもので.上痔核.皮膚脱出症.超外性痔核とも呼ばれる。 このタイプの外痔核は.肛門縁の皮膚のひだが肥厚して肥大し.結合組織が増殖したもので.痔核内に静脈瘤はなく.血管はほとんどなく.幅が広く根元が尖っていて.色は黄褐色か茶褐色.目立つので見えやすく.大きさや形はさまざまです。 肛門の後方または前中央に1つだけあることもあれば.1週間ほど肛門を取り囲むように数個あることもあります。
混合痔核：内部と外部の両方の特徴があります。
III.ステージ
ステージ1：出血を主症状とし.脱肛はない。
第2段階：排便時に痔核組織の脱落を伴う血便.排便後に痔核が自力で戻ることがある。
ステージⅢ：排便時.力み.長時間の歩行.咳や体重移動などの腹圧上昇時に痔核体が脱出し.自力で引っ込められなくなる。
IV期：痔核組織の脱出が長期化し.引っ込められなくなる。
III期とIV期では.そのほとんどが混合痔核になっています。
混合痔核の病期分類は.この基準に基づいています
1.臨床症状
1）便に血が混じっている。 軽症の場合は手漉き紙に血が染まる程度.重症の場合は滴り落ちるような.あるいはジェット出血と表現されることもある。
2）痔核の体組織の脱落。
3）痛み：主に陥没.水腫.血栓症.感染.壊死の場合に見られる。
4）肛門のかゆみ.湿り気。
5）腫れぼったい感じ：排便がうまくいかなかったり.腹部が下がってきたりすることがあり.脱肛や埋没痔核の場合によく見られます。
2.診断
1）肛門視診：ステージIIIとIVの内痔核では.痔核の本体を直接確認することができます。 II期の内痔核は.しゃがんだ状態で見ることができることもあります。 外痔核と混合痔核の外側の両方が直接見ることができます。
2）直腸触診：内痔核は.痔核組織の線維化や血栓症がない場合.容易に検索できませんが.直腸癌やポリープなど他の疾患の除外に役立ちます。 外痔核は分類に有用である。
3）肛門鏡検査：痔核を直接観察し.体組織を観察することで.直腸内の出血を確認することができます。 近年.電子直腸鏡や電子内視鏡の発達により.よりエビデンスに基づいた医療や紹介に資する画像データを残すことも可能である。
3.鑑別診断
1）直腸がん：直腸指診や内視鏡検査を行わず.便潜血だけで誤診されやすい。
2）直腸ポリープ：出血症状があり.先端が脱落したポリープは脱落痔核と誤診されることがある。
3）直腸脱：円形痔核と誤診されやすい。
4）肛門乳頭の肥大：出血や脱肛の可能性があります。 しかし.ほとんどは乳白色で.歯並びの近くにあり.皮膚で覆われています。
5）裂肛にあるセンチネル痔は.外痔核と区別する必要があり.裂肛を見ることで判別することができます。
4.治療
1）無症状の痔は治療の必要がない場合があります。 痔は誰にでもあるもので.10人中9人.10人中9人が痔を持っているということわざがありますが.実際には男性よりも女性の方が発症率が高いです。 病気ではありません。肛門のクッションは解剖学的に正常な構造で.なくすことはできません。治療の目的は.症状をなくすことです。
2）一般的な治療：便を柔らかくする.座浴（温水＜40℃.一般的には過マンガン酸カリウム1：5000.当院では漢方ミョウバン10g.ホウ砂15g.元明粉25gを水2500mlで使用）.痔の座薬とクリームの外用。 脱肛の場合は.手で戻すことができる。 浮腫の場合は.50％硫酸マグネシウムの冷湿布を局所に貼ることができます。
3）痔核注射療法：19世紀から行われている。 海外では.5％フェノール植物油.5％タラ肝油酸ナトリウム.5％塩酸キニーネ水溶液がよく使われる。 国内では.痔陵（ミョウバン.タンニン酸）.ミョウバンつる痔.芍薬回春注射（安式液ともいう）がよく使われています。 厳密な適応症があり.よくある合併症として.出血.局所壊死.直腸肛門管狭窄がある。 ステージI.IIに適応され.ステージIII.IVでは治療後2年後の再発率が高い。
4）RPH：自動痔核結紮術（RPH）は.母国中国医学の伝統的な結紮療法から発展した方法で.歯状線から1.5～3cm上の適切な位置に特殊なデザインの自動痔核結紮器を装着する方法です。 結紮器を痔核や痔核の粘膜の基部に装着し.結紮器の締め付けや絞め付けによって痔核への血液供給を遮断したり.静脈の逆流を抑えて痔核の鬱血や肥大.血流停滞を抑え.虚血.萎縮.壊死を起こし.結紮組織が徐々に脱落して傷組織が修復・治癒されます。 非外科的な治療法の中では最も優れた治療法の一つです。
5）PPH（anastomotic supra-hemorrhoidal circumferential hemorrhoidectomy）：直腸粘膜を周方向に切除する手術で.主に脱肛症状のある円形混合痔核の患者さんに適した1つの方法です。
また.TST法もあり.基本的にはPPH法と同じですが.使用する支持器具が異なるため.1つの痔核に対して行うことも.複数の痔核に行うことも可能です。
1）外面剥離・内面結紮：ミリガン・モルガン法.または単にM-M法とも呼ばれる伝統的な古典的方法で.ステージ3および4の痔の治療に適応されます。
2）円形痔核切除術：肛門狭窄を起こしやすいため.現在ではあまり行われていません。
3）外痔核血栓除去術：外痔核の血栓を除去する方法です。