痔は4,000年以上前から知られており.痔に関する理論も長い歴史があります。 18世紀以降.痔は直腸下部や肛門管に豊富な静脈叢が存在し.それが1カ所または数カ所で拡張したり瘤化したりすると痔になる.すなわち痔は目立つ静脈の塊であり.さまざまな原因による血管病変だと考えられていた。 1970年代以降.痔核の研究は飛躍的に進み.解剖学的.組織学的.生理学的な発見により痔核の現代的な概念が確立され.1975年にトムソンが初めて「痔核はすべての人に見られる正常な解剖学的構造で.直腸下端の唇状の塊またはアナルクッション.病的にアナルクッションが肥大する」と提案した これは痔疾患として知られています。” この新しい概念は.Alexander-Williams（1982）.Bernstein（1983）.Melzier（1984）等によって支持されました。 この新しい痔の概念は.海外で新しく出版された肛門科の単行本に広く採用され.中国の肛門外科の分野でも.ここ10年ほどで徐々に認知されるようになりました。
1.肛門クッションの概念
肛門クッションは痔核帯とも呼ばれ.現代の痔核の概念の解剖学的.生理学的基礎となっている。 1963年.STELZNERは肛門管の粘膜下層が.血管.平滑筋（TREITZ筋）.弾性線維.結合組織からなる.豊富な動静脈吻合を有するスポンジ状の血管組織で.CORPUS CAVERNOSUMRECTI（直腸スポンジー体）と呼ぶことを発見しました。 42人の正常な被験者において.トムソンは.肛門粘膜の均一な肥厚を発見し.その周囲を「Y」字型の縫合塊で囲み.必ず右前.右後.左側の3つの部分に分け.これを「血管パッド」.略して「肛門パッド」と呼び.痔が好む場所に対応するようにしました。 彼はこれを「vascular pad」.略して「anal pad」と呼び.痔の位置に対応している。彼は痔核を切除した95の剖検標本を比較し.切除された痔核組織が肛門クッションと本質的に同じ形態.すなわち静脈瘤血管.TREITZ筋.弾性線維.結合組織からなり.STETZNERが直腸海綿体と呼んだものと同じであることを見出した。 成人25例.幼児10例において.TREITZ筋は痔核叢の周囲にネットワークを形成し.肛門クッションを内括約筋の上に保持する支持枠を形成し.その主な機能はクッションがずれるのを防止することである。 若年層では.TREITZ筋の繊維は細かく並列しており.構造も細かく.弾力性のある繊維が多くなっています。 30歳を過ぎると.TREITZ筋は退化し始め.骨折.歪み.弛緩が見られ.弾性繊維も少なくなります。 高齢になると変性が進み.肛門クッションが肛門管内腔に突出する傾向があります。 TREITZ筋が破壊されると.支持組織が緩み.肛門クッションが内括約筋の元の位置から下に移動して後退することがあります。 先天性トライツ筋形成不全などの遺伝的要因のほか.便秘.下痢.排便習慣の悪化.括約筋ジスキネジアなどは.肛門クッションを下方に押し下げる垂直圧力を増大させます。 そのため.TREITZ筋が過伸展して破断し.肛門クッションが下方に移動してしまいます。 また.肛門クッションは.肛門が失禁しないように.内・外括約筋を補助して正常な肛門閉鎖を確保し.肛門の自制心を維持する.肛門の抑制機能にも欠かせない存在です。 肛門クッションの血管は.肛門管充満時の安静圧の15～20％を占めるといわれ.肛門クッションの肛門抑制における重要な役割を示しています。 排便時には.肛門パッド内の筋繊維組織が収縮し.血液が著しく少ない状態で充満するため.便の量と抵抗が減り.便の通過が促されます。 排便後.肛門パッドは血液の充満を取り戻し.再び肛門管を閉じる。 このように.肛門パッドは肛門の機能において微調整（FINE TUNING）の役割を果たし.柔らかく弾力のある筋線維組織のサポート機能活動と.肛門パッドの懸垂とその安定した位置保持によって.肛門管の機能が完成すると考えることが出来る。 ここで特に重要なことは.肛門クッションの上皮内の感覚神経終末が極めて豊富で.GLOGI-MAZZONI体やPACINIAN小胞を持つKRAUSE終末球が多く.その神経は皮膚とは異なる形態で分布し.これらの神経は肛門反射における重要な感覚装置であり.直腸内容物の性質を細かく識別していることである。 肛門クッション部のATZ上皮（recto-anal transposable epithelium）は.感覚神経端末が非常に敏感で.排便を喚起する感覚中枢であり.TRIGGER ZONEとも呼ばれる特殊なゾーンである。 直腸から肛門管に便が到達すると.ATZ上皮が刺激され.感覚神経を介して脳に到達して排便の衝動を生じます。 まとめると.肛門クッションの上皮は繊細な識別感覚を持ち.様々な化学的・機械的受容体によって保護肛門反射を引き起こし.正常な排便を維持する上で非常に重要な役割を果たしているのです。
肛門クッションの粘膜下層には動静脈吻合が豊富にあり.肛門クッションの静脈叢から静脈血を動脈化する。 通常.肛門パッドの動静脈吻合部の開閉は交互に行われ.1分間に約8～12回開口しています。 吻合部は自由に開口するため.肛門クッション部の温度や血液量の調節に大きな役割を果たし.血液量の調節に適している。 動静脈吻合管の平滑筋の収縮と拡張は.主に局所的に産生される血管拡張物質（ヒスタミン.血管運動リラキシン.膵臓血管拡張物質.ヌクレオチド）によって調節されている。 肛門クッションが何らかの望ましくない因子によって刺激されると.まずアミンの分泌増加.組織の虚血.低酸素状態による吻合管痙攣.次に低酸素刺激による肛門クッション組織でのヒスタミン放出.局所ヒスタミン作用.吻合管拡張を生じる 吻合管が拡張し.血液の停滞.組織の浮腫.血栓形成が起こり.重症例では局所的な壊死や小水疱性出血に発展することがあります。 したがって.動静脈吻合部は調節不全となり.痔の病態の一因となる可能性があります。
以上の説に基づき.現在ではほとんどの学者が.「肛門クッション」は直腸と肛門の正常な解剖学の一部であり.あらゆる年齢.性別.人種に普遍的に存在し.病気とみなすことはできないと考える。 出血.脱出.疼痛.インパクションなどの症状を伴って初めて「痔」と呼ぶことができ.KEIGHLEYはこれを「HEMORRHOIDAL DISEASE」あるいは「Symptomatic haemorrhoids」と呼んでいます。 2000年4月に四川省成都で開催された中国医師会肛門外科部会による痔の診断と治療の中間基準セミナーでは.痔を “肛門クッションの病的肥大と変位.肛門周囲の皮下血管叢の血流停滞により形成される局所的腫瘤 “と定義しました。 この定義は.痔核を改めて理解するための基礎となるものです。
2.痔の診断：
痔の診断は難しくない。 内痔核の主な症状は出血と脱肛であり.外来で病歴と身体診察により明確に診断できることがほとんどである。 痔核の分類と内痔核の等級は.痔核の診断と治療に関する暫定基準における現代の痔核の概念に基づき.以下の通りです：
（1）内痔核：肛門クッションの変位と病的な肥大。 血管叢の拡張.線維性支持構造の弛緩.骨折などである。
（2）外痔核：血管性外痔核.すなわち肛門周囲の皮下血管叢の拡張を指し.隆起した軟性腫瘤として現れる。
（3）混合痔核：対応する部位の内痔核と外痔核の融合したもの。
内痔核の臨床症状とグレード分け：
グレードⅠ：血便を伴う出血.滴下または噴霧.内痔核の脱出はなく.便後に自力で止血できる。
Grade II：血便.滴下または噴霧による出血.内痔核の脱出があり.便の後に戻ることがある。
Grade III：便に血が混じる.血が滴る.内痔核の脱出を伴う.または長時間の立ち仕事.咳.労作.体重負荷の際に内痔核が脱出し.手で回収する必要がある場合です。
Grade IV：内痔核が脱出し.引っ込めることができないもの。 内痔核は.絞扼性や嵌頓性を伴うことがあります。
外痔核：肛門の不快感.湿気や不潔感.血栓症や皮下血腫の可能性があります。
また.不注意が誤診につながることもあり.KODNERはSCHWARTZ Surgery 1999において.いくつかの肛門管症状が痔と誤診されやすいと指摘しています：（表1参照）
表1 痔と誤診しやすい肛門管症状
症状 原因
排便後の痛み・出血 潰瘍または裂肛
排便困難・力み骨盤機能異常
便に血が混じる 腫瘍
便中または便後の膿瘍または肛門瘻
肛門管の湿った感じ 急性いぼ
粘液便と肛門失禁 直腸脱
兆候のない肛門痛 精神疾患の疑い
したがって.痔の診断と治療のための暫定的基準では.痔の診断は歴史と身体検査.直腸指診と肛門鏡に基づいていることを強調しています。 少しでも疑いがあれば.結腸・直腸・肛門管の良性・悪性腫瘍や炎症性疾患を除外するために.さらに検査を行う必要があります。
3.痔の治療
まず.無症状の痔は治療の必要がないことを明確にしておく必要があります。 痔の治療の目的は症状をなくすことであり.正確には痔は治らない。THOMSONは.肛門クッションが痔に進化する前提条件として.肛門クッションの鬱血.つまり肛門クッションの肥大を生じさせることができると考えている。 肛門クッションのうっ血の原因は.正常な肛門クッション支持組織であるTREITZ筋が排便後に肛門パッドを肛門管内に引き込むことができない場合と.肛門括約筋が堅いために肛門パッド内の血液が戻らなくなる場合の2つに大別されます。 痔の治療では.痔の特有の症状や徴候に応じて.以下のような選択肢を選ぶ必要があります：
（1）食事の構造を変え.良い腸の習慣を身につけることは.すべての治療法の基本治療です：食事の構造は痔の発生率と密接な関係があり.BURKITT研究では.農村生活を送るアフリカ人と都市部のヨーロッパ化した生活を送る人々の間で痔の発生率が大きく異なるとして.痔の発生を これは.彼らの食事構造の違いに起因するものです。 食物繊維が豊富な農村に住むアフリカ人は痔の発症率が低く.食物がヨーロッパ化した豊かな生活を送る黒人は痔の発症率が著しく高いのです。 したがって.痔の根本的な治療として食事の構造を変えることは.非常に説得力のあることです。 便秘は痔の発症に関係します。 排便が困難な人.力を入れないとスルッと出ない人.排便中に新聞や雑誌.小説などを長時間読む人は.肛門クッションにうっ血性障害を起こすことがあり.こうした人は痔の発症率が高くなります。 したがって.良い腸の習慣を身につけ.食物繊維を増やし.便秘の症状を改善することは.痔の治療に有効です。
（2）症状を和らげる非外科的治療：痔の治療の目的は症状をなくすことですが.症状のある痔の8割以上は非外科的治療で解消することができます。 もちろん.肛門クッションの組織を破壊するような腐食性の強い外用薬物療法ではこの限りではありませんので.痔の治療には非外科的治療が重要な役割を果たします。 非外科的治療には.内服薬と外用薬の両方があります。 内服薬には.漢方薬の蘇芳薬.痔の薬.汚連の薬.西洋薬の痔核根.痔核除去.痔核治療.痔核消退などがあります。 外用薬としては.肛門坐剤.外用クリーム.蒸しローションなどがあります。 近年.海外では0.5％ニトログリセリンクリームやヘモエクシラッドクリームが採用されています。 最近では.西安ヤンセンが導入したフランスのマーティン社製のチタノレイン坐剤（TITANOREINE suppositories; compound keratanate suppositories）は.独自成分のケラタネートを含み.肛門に入ってから直腸末端の肛門管粘膜面にゼラチン質の膜状のカバーを形成し.糞便による力学・化学ダメージに対して抵抗し止血.抗炎症.痔の粘膜に良い治癒環境を与えて症状を早く解消することができる。
（3）肛門クッション固定術：肛門クッションの支持組織が緩んでいる痔核に適しています。 硬化療法注射.糊代結紮.枯れ痔ステープル.赤外線凝固.バイポーラ経熱凝固.凍結療法などがある。 硬化療法は19世紀初頭から行われており.注入する薬剤の組成の変更と手術方法の改良のみで.現在も世界中で広く行われている有効な方法である。 注射療法の原理は決して血管塞栓ではなく.硬化性の注射液が局所の無菌性炎症を起こして粘膜下組織の線維化をもたらし.脱落した肛門パッドを筋肉表面に付着させるものです。 一般的に使用される注射液は.5％ペトロラタム植物油.5％タラ肝油ナトリウム.5％塩酸尿素キニーネ水溶液.4％ミョウバン水溶液など。 注射療法は.特にグレードIの内痔核や肛門溢血に適していますが.グレードIIの内痔核の患者さんでは.長期的な効果を維持することが困難とされています。 外痔核や血栓性内痔核は注射療法の禁忌である。 カラー結紮法は.1963年にBARRONが発表して以来.注射療法と手術の中間に位置する有効な治療法として.国内外を問わずよく利用されています。 結紮点が歯並びから1cm以上上にあるため.簡単で効果的.安価で.通常痛みもありません。 原理は血栓症ではなく.余分な組織を除去することです。 すべてのタイプの内痔核と混合痔核の内側に適しています。
（4）外科的治療：痔核は長い歴史を持つ疾患として外科的治療に位置づけられるが.痔核の主要部位が機能正常組織である肛門クッションに属すること.痔核患者の多くは症状がないか軽い症状しかないことが認識されると.手術適応は以前より厳しくなり.内痔核がグレードIII.IVに進行した場合や急性 内痔核がIII度.IV度まで進行した場合や.急性埋没痔核.壊死痔核.混合痔核.外痔核で症状や徴候が著しい場合は.病巣を切除して症状をなくし.残存しうる正常クッション組織を保護する手術選択が必要である。 HAYSSENは.単一の症状の痔核切除術の合併症と転帰を.通常の2-3回の痔核切除術と比較した：単一の痔核切除術で7.7％.2回の痔核切除術で46.1％.3回の痔核切除術で51.1％。 7年後の追跡調査では.単発痔核が再び外科的に切除されることはほとんどなかった。 1979年.WOLF.MUNOG.ROSINは.米国で痔核手術の現状を調査し.42％が開腹痔核切除術を.58％が閉腹痔核切除術を選択している。 手術の適応は.90％が痔核脱出.2位が出血と血栓症.別の適応として痒みの頻度は低かった。75％の外科医が痔核手術に内括約筋切開を選択した。 長期成績.尿閉.二次出血.不完全失禁.その他の合併症の発生率は.閉鎖・開放にかかわらず統計的な差はなく.1882年にWHITEHEADが考案した痔核切除術は.肛門管の正常構造をすべて著しく破壊しているため放棄されています。 痔の治療に関する暫定基準では.「無症状の痔は治療の必要がなく.有症状の痔は痔である。 治療の目的は.治すことよりも主症状を軽減・消失させることである。 症状の軽減は痔の大きさを変えることよりも重要であり.治療効果の判断基準として考慮する必要があります。 一般的な治療としては.水をたくさん飲む.食物繊維をたくさん摂る.腸を開かせる.下痢を防ぐ.温かい座浴をする.会陰部を清潔に保つなどが.すべてのタイプの痔の治療に必要です。 医師は.経験や機器をもとに.患者さんにとって最も効果的な治療法を行います。