肝臓には.肝静脈系からの還流に加えて.肝動脈と門脈から二重に血液が供給されています。 肝臓内には肝動脈.門脈.肝静脈が緻密な血管網を形成しており.肝切除時の出血のコントロールは手術の成功に欠かせません。 腹腔鏡下での縫合などの技術はopenに及ばないため.腹腔鏡下での肝切除はより困難なものとなっています。 すべての肝臓病変が腹腔鏡手術に適しているわけではありません。 腹腔鏡下肝切除の最も良い適応は.末梢肝分節（2-6分節）に位置する直径5cm未満の固形肝腫瘍で.経験豊富な外科医が行うことが望ましい。腫瘍の切除が容易ではなく.患者の安全を損なう恐れがある場合.腹腔鏡下肝切除は開腹手術に準ずる必要がある。 腹腔鏡下肝切除術の成功は.肝切断部の出血のコントロールにかかっており.効果的な出血コントロールの鍵は.肝臓への血流を遮断することにあります。 肝解剖管理に使用する器具や方法について。 肝切片に止血材を塗布する。 1.肝臓左外葉の場合.まず肝橋を剥離し.肝臓の臓側面の肝円形靭帯に沿って左側に分離し.門脈左枝の角で第3.第2Glission先端を上方に分離し.血管クランプをかけて閉鎖すれば.第2.第3Glission先端を直接ブロックすることが可能です。 残りの肝臓は従来のプリングル法で切除することができ.簡便かつ短時間で実質的な出血を抑えることができます。局所肝流遮断法 第1.第2肝丘を別々に剥離し.切除する葉の肝動脈.門脈.肝静脈を剥離する方法です。 この技術により.肝臓の切除前のラインを明確に示すことができ.葉と葉の間の最も血管の少ない隙間を見つけ.肝臓の保存側への血液供給に影響を与えず.全肝流ブロックと同様に術中の出血をコントロールし.全身の血行動態にほとんど影響を与えずに手術を行うことができます。 しかし.第一に実施が困難でリスクが高く.枝を傷つけて出血しやすく.開腹手術の中間的な手術になりやすいという欠点があります。 鈍器と鋭利な技術を組み合わせて繊細な操作を行い.肝十二指腸靭帯を開き.電気フックで肝十二指腸靭帯表面の漿膜を鋭く開き.固有肝動脈を剥離.さらに固有肝動脈を上方に剥離して左右肝動脈とその分枝を明らかにし.その時点で必要に応じて対応する肝動脈の治療ができるようにします。 門脈は深く.左右の門脈の分岐が非常に高いため.剥離が難しく.門脈分岐を分離するために小さな直角鉗子と吸引による鈍的剥離が必要です。 第二門の剥離は腹腔鏡的に困難であり.術中出血を制御できない可能性があるため.解剖学的根拠がない場合や術中剥離がやや困難な場合は無理に行わないこと；Glission transverse regional flow block. この手法は開腹手術でよく使われるもので.切除する葉の肝動脈.門脈.胆管を門板を下げることで肝臓の外で結紮し.肝動脈と門脈を別々に剥離する必要がなく.開腹手術が簡便で簡単に行えるのが特徴です。 しかし.腹腔鏡手術は開腹手術に比べ自由度が低く.直線的な切断閉鎖が必要な場合が多い。 そのため.手術費用が高くなります。 2.腹腔鏡下肝切除でよく使われる器具 1.超音波ナイフとバイポーラ電気凝固の併用 超音波の振動の原理で肝細胞を破裂させ.丈夫で緻密な管状構造を残し.管の太さに応じた処理を行います。 左手によるバイポーラ電気凝固は肝組織をクランプして管状構造を残すことができ.3mm以下の管状構造は超音波ナイフで直接切断し.3mm以上のものはチタンクランプと血管クランプで閉じられる。 局所出血はバイポーラ電気凝固で止めることができます。 2.腹腔鏡下多機能型手術用ディセクターは.現在最も多く使用されている腹腔鏡下肝切除器具である。 開腹手術で使用するCUSAの長所を学び.他の器具では剥離のみで誘引できない欠点を補うことができます。 肝臓の切片にある小さな管の一つひとつを比較的短時間で分離・解剖し.それに応じた治療を行うことができるのです。 また.傷口を電気凝固した後に痂皮の層を形成する電気凝固の機能もあり.出血や細い血管を効果的にコントロールでき.切りながら凝固することで出血を時間的にコントロールすることも可能です。 太い血管はチタンクリップや吸収性クリップで閉じてから剥離する。 3.リガース血管閉鎖システムは腹腔鏡下でより一般的に使用される手術器具で.特に腹腔鏡下脾臓手術.大腸手術.膵臓手術で使用されるが.腹腔鏡下肝臓手術では効果があまり満足できない。主にリガースの手術ヘッドが比較的大きく.肝臓組織が脆く.毎回分離.切断する肝臓組織が多く.細かい手術には適さないからだ。 4.線状切断閉鎖具は.薄い肝組織に対しては効果的に止血をコントロールできますが.厚い肝組織に対しては肝内管に損傷を与える危険性があります。 しかし.超音波ナイフや多機能外科用ディセクターを使って.まず肝臓で切除する肝葉のグリッションを分離し.その後線状切断閉鎖具を適用すれば.半分の労力で2倍の結果を出すことが可能になります。 3.肝切除の止血 1.生理食塩水洗浄と電気凝固の併用 肝切除後の切片には血がにじみ.主に2mm以下の血管から出血します。 左手の吸引で水を流して出血箇所を明確にし.出血箇所に水を垂らし右手の電動ワンドで電気凝固して止血を行います。 電気ワンドで肝臓の外傷面をやみくもに電気凝固させるのは.止血効果が不正確で.形成されたかさぶたがしっかりしないので.一般的には使用しない。 2.止血材の適用 腹腔鏡下肝切除術では.腹腔内は一定の圧力がかかっており.小さな血管からの出血は圧力がかかっている間は一時的に出血せず.圧力を解除した後のセクションで出血し.術中の検出が不適切な場合が多くあります。 そのため.肝臓の切片に止血材を塗布します。 臨床的によく用いられる吸収性止血材には.フィブリン糊.ゼラチンスポンジ.酸化セルロース.ミクロフィブリル・コラーゲン.キトサン.アルギン酸カルシウム繊維などがある。 ユウ・エム ドゥ・ズ 吸収性止血材の研究状況および臨床応用の現状。