腸閉塞（イレウス）とは.腸の内容物が腸の中をスムーズに通過・走行できない状態を指します。腸の内容物の通過が妨げられると.腹部膨満感.腹痛.吐き気・嘔吐.腸閉塞などの一連の症状が起こります。腸閉塞は.一般的な急性腹症の一つです。
I. 症状・徴候
1.症状 急性腸閉塞には.主に4つの症状があります。
(1)腹痛：発作性の疝痛である。空腸や上部回腸閉塞では3〜5分に1回.末端回腸や大腸閉塞では6〜9分に1回の発作があり.発作の合間に痛みが緩和され.疝痛時に腸音の亢進を伴います。腸音は高音である。水の上の空気のような音が聞こえることもあります。麻痺性腸閉塞では腹痛はなく.高位小腸閉塞ではそれほどひどい疝痛はなく.中位または低位腸閉塞では臍の周囲に位置するか局所的でない典型的な激しい疝痛を示すことがある。1回の疝痛は数秒から数分続くこともある。発作的な疝痛が持続的な腹痛に変わる場合は.絞扼性腸閉塞の発症を考慮する必要がある。
（2）嘔吐。閉塞後.腸管の逆行性蠕動運動により.嘔吐する。最初は胃の内容物.後に腸の内容物が吐かれる。高位小腸閉塞では疝痛はひどくないが.嘔吐は頻繁に起こる。中・遠位小腸閉塞では嘔吐が遅れて現れ.低位小腸閉塞では腸内容物の滞留と腸内容物を分解する細菌の過剰増殖により「糞便性嘔吐」となることもある。
（3）腹部膨満感：主に後期に発生し.高位小腸閉塞は低位小腸閉塞ほど明らかではなく.大腸閉塞は回盲弁があるためほとんど発生せず.閉塞は閉ループであることが多いため腹部膨満感は明らかである。絞扼性腸閉塞では.腹部は非対称的に膨張し.腸管ループの肥大が感じられる。
(4)疲労困憊して排便が停止する。腸閉塞の患者さんは.通常.排便や肛門からの排泄が停止します。しかし.腸間膜血管塞栓症や腸重積症では.緩い便や血性粘液が排出されることがあります。また.大腸腫瘍.憩室.胆石性腸閉塞の患者さんは.黒い便がよく出ます。
2.徴候
（1）心拍数：単純な腸閉塞では.水分の損失が大きくない場合.心拍数は正常である。心拍数の増加は.低ボリューム血症と重度の水分喪失の現れである。絞扼性腸閉塞では.毒素の吸収により.心拍数はより明らかに加速される。
（2）体温：正常またはわずかに上昇している。体温の上昇は.腸管絞扼や腸管壊死のサインである。
(3)腹部徴候：手術痕の有無に注意が必要である。肥満の患者は皮下脂肪が多いため無視されやすい鼠径ヘルニア.大腿ヘルニアに特に注意する必要がある。腸管の膨張は.圧迫痛や疝痛がある場合.腸管パターンや蠕動波を伴う。局所の圧迫痛に腹筋の緊張や反動痛を伴う場合は絞扼性腸閉塞の徴候である。聴診では腸管音調の変化に注意が必要である。疝痛にair over water音を伴う場合は.腸管が高度に拡張しており.「チーン」という金属音(高音)が聞こえる。
（4）直腸触診：直腸に腫瘍があるかどうか.指の袖に鮮血があるかどうかに注意する。鮮血の有無は.腸管粘膜病変.腸管陥没.血栓症などの病変を考える必要がある。
II. 薬による治療
腸閉塞の治療は.閉塞を解除し.腸管の開存性を回復させることにある。しかし.腸閉塞が患者の生命を脅かすのではなく.腸閉塞によって引き起こされる全身の病態生理学的変化が患者の生命を脅かすのであることは.特筆すべきことである。患者の生命を救うためには.水・電解質障害を早期に改善し.腸管内腔の膨張を抑える必要がある。外科的治療は.全身の病態生理学的変化が改善された後に行われるべきです。
1.胃腸の減圧 患者の診断がはっきりしたら.胃腸の減圧を行い.腹部の膨満感を軽減する必要があります。高齢者の場合.誤嚥の発生を防ぐこともできる。胃管を胃内に留置することで.腸管から胃に逆流する液体やガスを吸引することができ.腸管膨満の程度を軽減し.外科的な探針を容易にすることができる。単純な癒着性腸閉塞の場合.点滴による消化管減圧のみで閉塞が解除され.再手術を回避できることもあります。消化管減圧を12時間行った後.再度X線検査を行い.小腸の膨張が減少し.大腸が膨張していれば.腸閉塞が緩和されたことが証明される。
2.水分と電解質の補給 腸閉塞の部位.腸閉塞の期間.検査結果に応じて.水分と電解質の補給を行う必要があります。嘔吐や消化管減圧で失われる水分は細胞外液と同様であるため.補液は等張液を主体とする。術前の血液量補充は.特に重度の脱水患者において重要であり.そうしないと麻酔存在下で血圧低下を引き起こす可能性があるからである。絞扼性腸閉塞では.等張液の補充に加え.血漿や全血の補充が特に重要であり.血圧や脈拍が変化している場合には.特に注意が必要である。
3.抗生物質の投与 単純な腸閉塞では.抗生物質の投与は必要ない。絞扼性腸閉塞の場合は.細菌の増殖を抑えるために.特に腸管が壊死して腹膜炎を起こしている場合は.抗生物質を使用する必要がある。
4.外科的治療 上記の治療後.一部の患者さんは楽になることがあります。腹痛が悪化し.嘔吐が止まらず.白血球が増加し.体温も上昇した場合は.外科的治療が必要です。腸管絞扼の壊死を避けるため.経過観察期間は48時間以内とする。手術方法は閉塞の原因によって異なり.一般的に4つの方法がある。
(1)癒着剥離と体位変換：開腹検査で出血性滲出液がなければ.ほとんどが単純な閉塞である。腸管の膨張が深刻でなければ.閉塞性病変のある腸管の萎縮と拡張の接合部を上から下へたどることができる。そして.原因に応じて癒着剥離や腸捻転.腸重積の再配置を行うことができる。閉塞部上部の腸管が明らかに腫れている場合は.探査中の緊張による破裂を避けるため.まず腫れている腸管を減圧する必要がある。
（2）腸管ループ間の短絡吻合：閉塞の原因が癌.放射線性腸炎.腹部結核などの癒着で除去できない場合.非常に深刻で分離が困難な場合です。無理に分離すると腸管が破損し.術後に腸瘻が発生することが多いので.閉塞部位の上部腸管と下部腸管の間に短絡吻合を行うことがあります。吻合は一般に2種類ある。
①側方吻合（そくほうふんごう）。側方吻合：閉塞部位の上下の腸管ループの間で行う。この場合.吻合部と閉塞部の間に盲班が形成され.後に盲班症候群や潰瘍形成による腸管出血を起こすことがあります。
(2)端部側方吻合。閉塞部の近位腸を切断し.閉塞部の遠位腸と末端側で吻合する。
（3）腸瘻：一般的にS状結腸癌に閉塞が合併しているような大腸の閉塞に適用される。閉塞部上部の腸管は浮腫が強く.腸管腔は感染しているため.一期的な手術で切除・吻合すると吻合部の漏出を招くことが多い。そのため.大腸の閉塞では.まず閉塞部上部に瘻孔を形成することが多い。しかし.小腸閉塞.特に高位閉塞では.瘻孔を造設しないと.重篤な体液喪失と腹壁皮膚びらんを生じ.長期瘻孔患者の栄養維持が困難である。
（4）腸管切除と腸管吻合：閉塞による腸管壁の壊死に対しては.切除と吻合の段階を踏む必要がある。腸捻転.腸閉塞の腸間膜血管塞栓症に対して。いずれも壊死した腸管を反対側まで切除した後に吻合するのが理想的である。ショックで重症の患者は手術時間を延ばすべきではないが.壊死した腸管の切除は病変の除去と同等であり.血圧が回復することもある。手術はできるだけ丁寧に行い.破れた漿膜面は一般に細い絹糸でパッチするか.隣接する小腸の漿膜面から縫合して覆い.粗面を露出させて将来の癒着を回避する必要がある。腹膜を縫合する前に.小腸を適切に配置し.歪みなく腸間膜の間にきれいな平行六面体を形成することを望む。
III. 食事の注意
白身魚.黄身魚.銀魚.牡蠣や蟹などの甲殻類は.免疫機能を高め.損傷した組織細胞を修復し.ウイルスの侵入を防ぐことができます。ただし.きちんと選んで調理しないと食中毒になってしまうので.蒸し料理は100度で30分以上加熱する必要があります。魚介類にアレルギーのある人は.食べないほうがいい。キノコ類.銀キクラゲ.海藻類.海苔などを多めに食べるとよいでしょう。スイカは清熱解毒.口渇.利尿.血圧降下作用があり.糖分.ビタミン.プロテアーゼなどが豊富に含まれています。プロテアーゼは不溶性タンパク質を可溶性タンパク質に変換することができます。カリウムが豊富な食品昆布.米ぬかと小麦ふすま.アーモンドの果実.チェン.レーズン.バナナ.プラム.メロンの種。
第四に.予防的ケア。
1.機械的な腸の閉塞感。原疾患（例えば：小児先天性腸狭窄症.腸壁腫瘍.腸石.回虫塊.腹部外ヘルニア埋没など）を治療し.疾患の進行と腸閉塞の出現を予防する。
2.癒着性腸閉塞。多くは術後の開腹.腹膜炎.外傷.出血などによる二次的なものです。そのため.術後はできるだけ早く離床することが必要です。
V. 病態の病因
1. 腸閉塞の原因によって.3つに分類される。
（1）機械的腸閉塞：一般的な病因は以下の通りです。
(1)腸管異物：腸管結石.寄生虫.大きな胆石.糞塊の閉塞や埋没など。
(2)腸管ポリープ.新生物.良性・悪性腫瘍.リンパ腫による閉塞。
(ⅲ)腸重積。
④腸の先天異常：先天性腸閉鎖症.先天性繊維幕・網状形成腸.メッケル憩室狭窄症などを含む。先天性の腸の異常は.一般的にはあまり多くありません。
⑤腸や腹膜の炎症性病変：腸結核.クローン病.結核性腹膜炎.放射線性腸炎.NSAIDsなどの薬剤による腸の炎症性潰瘍による狭窄などです。
（6）腸管癒着：腹部や骨盤の手術後や.腹腔内の慢性炎症性病変（結核性腹膜炎.クローン病など）に起因することが多い。腸管癒着は.小腸癒着よりも手術後に多く発生します。
（7）ヘルニア：鼠径ヘルニア.網膜下嚢ヘルニアを含む腹腔内ヘルニア.大腿ヘルニアなど.埋没して発生するものです。
(8)腸捻転：腸間膜腫瘍やその基部の狭窄により捻転が起こるのが一般的です。
(9)腸管外腫瘍による圧迫：腹腔内.卵膜.腸間膜の巨大腫瘍.後腹膜の巨大腫瘍.膵臓偽嚢など.腸管を圧迫して重症の場合は腸閉塞を起こすことがある。近年は.腸管外圧迫による腸閉塞が増加傾向にあります。
（2）運動障害性腸閉塞：運動障害性腸閉塞は.腸管腔内外の機械的要因による腸閉塞ではなく.腸壁の筋活動の障害により.腸管内容物が流れないため.偽腸閉塞とも呼ばれます。その病因は以下の通りです。
①術後麻痺性腸閉塞：手術後によくみられます。
②非外科的麻痺性腸閉塞。
病態診断
絞扼性腸閉塞は急性腹症の一つなので.消化性潰瘍穿孔.急性重症膵炎.胆嚢穿孔.急性虫垂炎.虫垂穿孔と区別する必要がある場合が多いです。一般的には.上記の各疾患の臨床症状.臨床検査.X線検査.CT・MRI検査などから.鑑別診断が難しくないことが多いようです。
VII. 検査方法
検体検査。
1.ヘモグロビンや白血球数? は.腸閉塞の初期には正常である。閉塞が長引き.脱水症状が現れると.ヘモグロビン濃度や白血球の上昇を起こすことがあります。白血球が増加し.左シフトが見られる場合は.腸管絞扼の存在を示します。
2.血清電解質（K.Na.Cl-）.二酸化炭素結合能.血液ガス分析.尿素窒素.血球血圧の測定が重要である。脱水や電解質異常の判断に利用される。そして.水分投入の目安にする。
血清無機リン.クレアチンキナーゼ.アイソザイムの測定は絞扼性腸閉塞の診断に重要である。腸壁が虚血・壊死すると血中の無機リンとクレアチンキナーゼが増加することは多くの実験により証明されている。
その他.補助的な検査。
1.X線検査 X線検査は腸閉塞の診断に非常に重要である。空腸と回腸がガスで満たされた後のX線画像は.空腸粘膜ヒダが腸間膜縁に平行に魚の骨状に並び.その隙間がバネのように規則的であること.回腸粘膜ヒダが消失し.腸管の輪郭が滑らかになること.腹部周辺に大腸の膨満があり.大腸袋状の形態を示すことなどが特徴的な像である。
小腸閉塞のX線所見：閉塞部上部の腸管に気腫と液溜まりがあり.腸管の拡張が見られる。閉塞後すぐに腸管内腔に液面が出現する。閉塞の時間が長いほど液面が多い。低位閉塞では液面が多くなる。液面は通常閉塞後5〜6時間後に出現する。立位での検査では.長さの異なる階段状の液面を見ることができる。腹臥位で膨張した腸管のループの分布を見ることができ.小腸が中央に.結腸が腹部の周辺を占めている。高位空腸閉鎖症では.胃の中に多量のガスと液体が見られる。低位小腸閉塞では.液面が多くなります。完全閉塞では.大腸にガスがないか.少量のガスがあるだけです。
絞扼性腸閉塞の症状：円形または小葉状の軟部組織塊が腹部に画像化されます。
また.「C」字型の拡張や「コーヒー豆サイン」を伴う個々の膨張した固定腸管ループが見られることもある。
麻痺性腸閉塞では.小腸と結腸は一様に拡張しているが.腸管内の気腫と液体は少ない。腹膜炎による麻痺性腸閉塞の場合.腹腔内に滲出液があり.腸管がその中に浮いている状態です。腸管の間隔が広がり.縁が不鮮明になり.空腸粘膜のひだが厚くなる。
2.B型超音波検査です。腹部に軟らかい腫瘤ができ.腸管内腔音響蠕動がみられ.体液貯留がみられることがあります。腸管内腔の音像は同心円状に見ることができ.円の中心に強いエコーがあり.縦断面では多層管壁構造を見ることができる。腸閉塞の診断にBモード超音波を用いることは.今後の研究・改良の課題である。
VIII. 合併症
腸管内容物の通過が妨げられると.腹部膨満感.腹痛.吐き気.嘔吐.腸閉塞などの一連の症状が生じます。
IX. 予後
急性腸閉塞は治療しても一定の罹患率と死亡率があり.近年は低下しています。1990年以降.北医大第一病院の進行性腫瘍による閉塞死を除き.死亡率は2％から0％に減少しています。死亡率は腸閉塞の種類によって異なり.Milamendは過去20年間の単純性腸閉塞の死亡率は0〜5％.絞扼性腸閉塞は4.5〜30％であったと報告している。さらに.患者さんの年齢も影響し.高齢者では合併症が多く.死亡率も高くなります。手術の適時性も.Wangenstenのデータが示すように.患者さんの生命に影響を与えます。絞扼性閉塞の発症から36時間以内に手術を行った場合.罹患率と死亡率は約8％.発症から36時間以降に手術を行った場合.罹患率と死亡率は25％である。したがって.絞扼性腸閉塞の治療は.早期診断と適時手術が罹患率と死亡率を下げる鍵である。