1.なぜ抗ウイルス治療なのか
現在までのところ.B型慢性肝炎患者を完治させることができる治療法や満足のいく効果を持つ薬剤はありません。その根本的な理由は.B型慢性肝炎患者のB型肝炎ウイルス（HBV）が持続的に複製しており.体の免疫機能や治療薬によって排除されないことにあります。 その根本的な理由は.B型慢性肝炎患者のB型肝炎ウイルス（HBV）が複製を続け.体内の免疫機能や治療薬によって排除されないことにある。 しかし.近年.B型慢性肝炎に関する綿密な研究により.抗ウイルス療法という大きなブレークスルーも生まれました。抗ウイルス療法は.B型肝炎ウイルスを完全に除去することはできませんが.ウイルスを最大限に抑制し.肝機能を回復させることで.肝細胞の炎症性壊死や肝線維化を抑制し.肝硬変.肝がんおよびそれらの合併症の発生を遅延・抑制することができます。 したがって.抗ウイルス療法は現在のところB型慢性肝炎の主な治療法である。
2.B型肝炎ウイルスはどのように複製されるのか
医学用語では.ウイルスの繁殖を「複製」と呼びます。 これは細菌や寄生虫のように核分裂で増殖するのではなく.機械の部品を鋳造するように.ある型の中で複製されるからです。 B型肝炎ウイルスの複製過程には2つの鍵がある。1つはHBV DNAポリメラーゼで.B型肝炎ウイルスのコアに存在し.コア抗原（HBcAg）.e抗原（HBeAg）.ウイルス遺伝子（DNA）とともにB型肝炎ウイルスのコアを形成しており.その役割はB型肝炎ウイルスの複製を「触媒」することである。 B型肝炎ウイルス遺伝子が.ある「鋳型」に従ってらせん状のウイルスDNA鎖を複製するための「触媒」である。 このポリメラーゼがなければ.B型肝炎ウイルスの複製は止まってしまう。 現在臨床で使用されているヌクレオシド系抗ウイルス薬は.B型肝炎ウイルスDNAポリメラーゼを阻害するため.B型肝炎ウイルスの複製を阻害する。 第二に.B型肝炎ウイルスの遺伝子（DNA）は.2本のらせん状のDNA鎖に囲まれたリング状の構造をしている。 この2本のDNA鎖は「プラス鎖」と「マイナス鎖」と呼ばれる。 長い方の陰性鎖は完全なループを形成しており.短い方の陽性鎖は閉じておらず.半ループ状になっている。 肝細胞に感染した後.この半ループ状の陽性鎖は.陰性鎖を「鋳型」として複製・伸長され.完全なループを形成しなければならない。 このようにして.B型肝炎ウイルス遺伝子は.共有結合閉ループDNA（cccDNA）と呼ぶ二本鎖DNAの完全なループを形成する。 一旦 “鋳型 “が形成されると.遺伝子ごとに複製され.マイナス鎖とプラス鎖が形成され.それらが組み合わされて新しいB型肝炎ウイルスDNA粒子が形成される。 こうしてB型肝炎ウイルスは複製を続け.新しいウイルス遺伝子が肝細胞から放出され.さらに多くの肝細胞に感染し.血液中に入り込む。 この「cccDNA」は寿命が長く.一度肝細胞の核内に形成されると安定性が高く.「雑草の根」のように深く「埋め込まれ」てしまう。 これを完全に取り除くことは非常に難しく.現状では抗ウイルス剤に頼って長期間複製を阻害し.少しずつ消費（枯渇）させていくしかない。
3.B型肝炎ウイルスの体内量を知る方法
B型肝炎ウイルスの複製を示す定量的な指標として.血清中のB型肝炎ウイルスDNA量が信頼できます。 PCR法はB型肝炎ウイルスDNAを検出する最も一般的な方法で.単位は10nコピー/mLです。 血清中に検出されたHBV DNAが105コピー/ml以上であれば.B型肝炎ウイルスの複製が活発で.体内のウイルス量が多いことを意味します。
4.B型肝炎ウイルスの複製量は肝細胞障害の程度を表すことができるか
B型肝炎に感染している人の多くは.検査でHBV DNAが>105.>106.>107コピー/mlと出たとき.とても怖く感じる。 105は10万.106は100万.107は1000万……血液1ミリリットル中には.これだけの「B型肝炎の敵」が住んでいるのだ。 悪いことではない！ 実際.B型肝炎患者の体内では毎日大量のB型肝炎ウイルスが複製されているが.血液も毎日大量に排出されている。 ヒトにおけるB型肝炎ウイルスの血流動態を研究した科学者によると.B型肝炎ウイルスの半減期は26.4時間で.1日のウイルスの更新率は48％である。 つまり.B型肝炎ウイルスの半分は毎日自然死するか.体外に排出されているのである。 体内でB型肝炎ウイルスを完全に除去できないのは.肝細胞に深く埋め込まれた「cccDNA」が免疫機能で完全に除去できないためであり.B型肝炎キャリアのB型肝炎ウイルスに対する自然免疫不全の結果である。 また.B型肝炎ウイルスが直接肝細胞障害を起こすのではなく.ウイルスによる免疫機能障害によって肝障害を起こすのですが.免疫機能障害（アルコール.薬.過労.風邪など）によってウイルスが活性化し.免疫性肝障害を起こすこともあります。 ウイルスの複製量は肝細胞障害の程度を示すものではなく.多くのHBV DNA陽性患者は肝機能が正常で.B型肝炎ウイルスと身体は「平和に共存」している。 したがって.肝機能が肝障害の程度を示す主な指標となり.病理学的検査で肝障害の程度を調べることができる。 B型肝炎の場合.肝機能が低下していることが多い。
抗ウイルス治療は.「人を怒らせなければ怒らせないが.怒らせれば怒らせる」という原則に基づくべきである。 B型肝炎ウイルスは “敵 “のようなもので.”敵 “が “こちら側 “に侵入してこないときは.”こちら側 “は防御を強化し.定期的に監視する。 敵のウイルスが大量に複製され.常に「こちら側」に嫌がらせをし.肝細胞にダメージを与え.肝機能に異常をきたしているときは.様子を見ている余裕はない。
6.抗ウイルス治療薬とは
抗ウイルス薬は.西洋医学では主にインターフェロンとヌクレオシド類似体です。 主な作用機序は.インターフェロンがウイルスの複製を助長しない環境を作り.間接的にウイルスの複製を阻害すること.ヌクレオシド類似物質がB型肝炎ウイルスのDNAポリメラーゼを直接阻害し.ウイルスの複製を長期間阻害する目的を達成することである。
（1）インターフェロン（IFN）は広域抗ウイルス薬：インターフェロンの主成分は糖タンパク質で.体内のリンパ球が産生するサイトカインであり.ウイルスを直接殺したり抑制したりするわけではないが.その抗ウイルスメカニズムは細胞膜特異的受容体に結合し.細胞内で「抗ウイルスタンパク質」と呼ばれる酵素を産生する。 “抗ウイルス・プロテイン “という酵素が細胞膜の受容体に結合し.細胞内で “抗ウイルス・プロテイン “という酵素を産生する。”抗ウイルス・プロテイン “は.ウイルスの複製に不都合な環境を作り出し.ウイルスの複製を妨害・阻害し.ウイルス感染に対する防御システムを作り出す。 さらに.インターフェロンは身体の免疫機能を高める。 これらはそれぞれ白血球.線維芽細胞.免疫リンパ球によって産生され.抗ウイルス作用.抗細胞分裂作用.免疫調節作用を有する。 インターフェロンa（IFN-a）は20年以上前からB型慢性肝炎の治療に使用されているが.その効果は限定的で.一般的な有効率（血清HBV-DNAとHBe抗原が陰性で血清ALTが正常であることを意味する）は30〜40％.持続的有効率は20％前後である。 持続有効率は約20％である。 インターフェロンaの抗HBV作用の機序は.主にウイルスの複製を阻害し.宿主の免疫機能を調節することであるが.ウイルスを排除することは難しく.再発率も高い。
インターフェロン療法は毎日または隔日の長期注射が必要なため.インフルエンザ様症状.一時的な白血球や血小板の減少.発熱.脱毛.下痢.疲労感などの副作用が多く.長期使用では個々の患者で甲状腺機能亢進症.直腸間肺炎.網膜症.不安や抑うつを合併することがあります。
インターフェロンの有効性をいかに向上させ.副作用を軽減させるかは.現在の臨床研究のホットスポットである。 新しく開発された長時間作用型インターフェロンは.ペグインターフェロンa（PEG-a）と呼ばれ.インターフェロンaとペギル化グリコールの組み合わせであり.インターフェロンの半減期を大幅に延長することができるため.血清中のIFNの抗ウイルス活性を比較的安定に維持することができ.週1回の注射が可能であり.患者の忍容性とコンプライアンスを大幅に改善し.臨床応用においてより大きな利点を示している。
(2)ヌクレオシド類似体：異なるリンクを介して直接B型肝炎ウイルスDNAの合成を阻害することができ.このようにB型肝炎ウイルスの複製を阻害する目的を達成する。 アデノシン注射のような旧世代のヌクレオシド系抗ウイルス薬は効果がなく.毒性があり.不便で.長期間使用できない。 臨床的にはほとんど使用されていない。 ここ10年ほどの間に.新世代のヌクレオシド類縁体が.その強い抗ウイルス作用.低い副作用.1日1回の経口投与.使用の便利さなどから.中国のB型慢性肝炎患者に広く使用されるようになり.現在.抗ウイルス薬研究の分野でホットな話題となっている。
現在.中国ではラミブジン（ハーセプチン）.エンテカビル.テルビブジン.アデホビル（ハベリックス）が販売されており.テノホビルとクラブジンも間もなく販売される予定である。 例えば.ラミブジンとエンテカビルは抗ウイルス作用が速いが.ラミブジンは長期使用での変異率が高く.エンテカビルは高価で.チピフジンは副作用が多く.アデホビルは作用発現が遅いなどである。
7.B型肝炎患者に対する正しい抗ウイルス治療の選び方
B型肝炎ウイルスは非常に狡猾な敵であり.私たちは戦略的かつ戦術的に戦わなければなりません。 医師の指導のもと.患者固有の状態や本人の希望をよく考慮し.最善の臨床的エビデンスに基づいて適切な抗ウイルス治療を選択することが重要である。 例えば.結婚や出産を控えている若い患者さんには.1～1.5年で中止でき.インターフェロンの副作用に強い体であるインターフェロン系抗ウイルス薬を.仕事を続ける必要のある中年以上の患者さんには.ヌクレオシド（酸）アナログ系抗ウイルス薬を.経済力のある重症の患者さんには.ウイルス変異率の低い強力で速効性のある薬剤を.それぞれ選択することが望ましいとされています。
8.B型肝炎患者における抗ウイルス療法の正しい扱い方
適応を明確にし.抗ウイルス療法を正しく選択した後は.この「殲滅戦」を戦うために.患者も積極的に協力する必要がある。 長い戦いを覚悟することが重要であり.抗ウイルス療法をよく理解し.敵を知ることによってのみ.効果的に「敵を殲滅」することができる。 抗ウイルス治療をよく理解し.敵を知ることによってのみ.効果的に「敵を殲滅」し.病気に打ち勝つことができるのです。 治療期間中.回避可能な副作用や合併症を最小限に抑えるために.いくつかの関連指標を定期的に検査し.必要であれば.いくつかの副作用を軽減するために.いくつかの補完的な漢方治療を行う必要があります：白血球減少.血小板減少.脱毛.頭痛.体の痛み.腹部膨満感.脱力感など。 また.長期に薬を服用している患者は.定期的に専門医の診察を受け.抗ウイルス治療について経験豊富な医師から指導を受ける必要があります。例えば.何に注意すべきか.どのように不快感を取り除くか.どのように関連する臨床検査をモニターするか.どのようにウイルス変異を予測するか.どのように肝炎の合併症を予防するかなどです。