中国は肝臓がんの大国で.毎年.世界の原発性肝臓がんの新患の55％以上を占めています。肝細胞癌（HCC）は中国における原発性肝癌の主体（約95％）であり.発症が曖昧で初期症状が非典型的であるため.診断された時点で既に中・後期段階にあり.根治治療を受ける機会を失っており.予後は極めて悪いとされています。近年.新しい概念.新しい治療法.新しい薬剤が登場していますが.進行性肝細胞癌の有効性はまだ楽観視できず.無治療での生存期間の中央値は3-6ヶ月に過ぎません。生存期間を延長し.生存の質を向上させるために.既存の治療法を合理的に活用し.進行肝癌患者に対して包括的.順次的.個別的な治療を行う方法を探る価値がある。 1. 個別化包括治療の概念と意義 個別化包括治療とは.患者の生存の質を最大限に高め.生存期間を延長するという目的を達成するために.疾患の進行段階.病期.状態ごとに.患者固有の状態に基づき.一つの治療法を主治医として.他の治療法を補助的に組み合わせ.個別的に包括的治療計画を立てることである。 進行性肝細胞癌の一般的な概念は.腫瘍の発育状態で根治や遠隔転移の可能性を失い.病状の経過が終末を迎え.生存期間が一般に6カ月を超えないことである。ソラフェニブの臨床応用により.このような患者群に希望がもたらされましたが.進行性肝細胞癌の総合的な効果はまだ満足できるものではなく.1回の治療だけでは所期の効果を得ることは難しく.照会医学の対応する根拠も乏しいのが実状です。一方.原発性肝細胞がんについては.複合肝背景疾患.肝硬変の有無とその程度.腫瘍の大きさとその位置.血管浸潤の有無.ウイルス複製の活性度.患者の全身状態.性別.さらには経済状態の違いによって.明らかな不均一性を示す。同じ大きさの腫瘍でも臨床症状は全く異なり.治療に対する反応も大きく異なるため.肝がん患者さん一人ひとりの特徴を分析し.既存の様々な治療法と組み合わせて個別的かつ包括的な治療計画を採用し.少しでも生存期間を延長しQOLを向上させることが求められているのです。患者さんの生存期間を延長し.QOLを可能な限り向上させること。 進行性肝癌患者における各種治療法の役割と価値 原発性肝癌の治療法には.主に肝部分切除術.肝移植.局所アブレーション療法.経肝動脈化学塞栓療法（TACE）.放射線療法.標的療法.免疫療法.中国伝統医学など.様々な治療法があります。個別化治療とは.これらの治療法を恣意的に選択することではありません。現在の治療パラダイムのもとでは.標準的な治療はエビデンスに基づく医療の要件を満たす必要があり.したがって.最良のエビデンスに基づく臨床ガイドラインは.私たちが個別の治療計画を決定するための基礎となるものである。肝癌治療のガイドラインには.NCCNガイドライン.BCLCガイドライン.AASLDガイドラインなどがよく使われていますが.私たちの学者も中国の実情に合わせて「原発性肝癌の標準的診断と治療に関する専門家コンセンサス」を策定しています。 (1）肝切除：早期肝癌の治療には.依然として肝部分切除が最も良い手段ですが.進行肝癌の患者には根治的な切除はもはや不可能です。肝切除は進行肝癌の治療において補助的な役割しかなく.主な目的は肝癌による合併症への対処.症状の緩和.腫瘍の負荷軽減にあります。例えば.腫瘍が巨大で周囲の臓器を圧迫している場合は.外科的に腫瘍を縮小することで圧迫症状を緩和することができ.条件が整えば.緊急に止血して患者の命を救うために緩和手術を行うことができ.肝癌に門脈血栓症を合併している場合は.肝切除＋門脈血栓症で癌血栓の門脈への侵入を防ぎ門脈圧を下げ.持続性腹水や食道静脈瘤破裂・出血の発生率を低下させることができるのです。肝内多発性転移を有する肝細胞癌の場合.主腫瘍を切除することで腫瘍負荷を軽減し.次の包括的治療の機会と条件を提供することができます。ただし.肝切除は進行肝癌の総合治療における補助的な手段に過ぎず.手術の役割を過大評価してはならないことに留意する必要があります。 (2)肝移植 肝硬変を合併した小型の肝細胞癌に対する肝移植は広く認知されているが.進行した肝細胞癌が肝移植に適しているかどうかはまだ議論の余地がある。多くの学者は.肝癌.特に進行肝癌は肝移植後に再発しやすく.術後の免疫抑制剤の適用は残存腫瘍細胞の増殖を促進し.進行肝癌に対する肝移植の予後は悪く.ドナーの不足と相まって.肝癌を肝移植の適応とすべきではなく.限られたドナーは移植を必要とする早期肝癌または良性疾患の患者に与えるべきであると考えています。しかし.肝がん患者.特に進行した肝がん患者にとって.肝移植は延命とQOLの向上を実現する唯一の手段であり.実行可能であると考える人もいます。私たちの考えでは.肝移植は複雑で高価であり.進行肝癌患者の生存利益は確実ではなく.ドナー不足も深刻であるため.進行肝癌患者には肝移植は勧められないと思います。 (3) 局所焼灼療法 局所焼灼療法とは.画像技術の誘導のもと.局所的に腫瘍を直接死滅させる治療法で.現在はラジオ波焼灼療法（RFA）が最もよく行われています。例えば.多巣性病変の患者さんでは.主腫瘍を手術で切除し.残存病変を術中RFAで治療することで.残存肝へのダメージを軽減するだけでなく.治療の徹底を図ることができます。また.RFAはインターベンション治療と組み合わせることで.より効果を高めることができる場合が多い。 (4）経カテーテル的肝動脈化学塞栓療法（TACE）。根治手術ができない進行した患者さんに対して.TACEは有効な緩和治療法であり.現在.中・進行肝細胞癌の主な治療法となっています。手術不能な肝がんに対する緩和治療に加え.TACEは手術と組み合わせることで.総合的な治療の重要な一端を担うことができます。切除不能な一部の肝細胞がんに対しては.術前にTACEを行うことで腫瘍を縮小させ.手術の可能性を取り戻すことができます。また.切除断端が近い症例やサテライト病変など術後再発のリスクが高い症例では.術後TACEにより無腫瘍生存期間や全生存期間を延長させることができます。 (5)放射線治療 現代の放射線生物学的研究により.肝細胞性肝がんは放射線治療感受性が高い腫瘍であり.その放射線感受性は低分化扁平上皮がんと同等であることが確認されています。進行した肝細胞癌の場合.インターベンション塞栓化学療法の上にさらに放射線治療を行うことで.インターベンション治療のみの欠点を補うことができ.肝細胞癌患者の治療効果をさらに向上させることができます。また.門脈と下大静脈の両方の腫瘍血栓がある患者さんなど.より進行した肝細胞がんの患者さんに対しては.放射線治療によって生存期間を延長させることができます。 (6) 分子標的治療 腫瘍の分子標的治療とは.腫瘍の発生過程で重要な分子部位に特異的に作用し.腫瘍細胞を殺傷・抑制する治療法である。標的薬のソラフェニブは臨床応用段階に入り.主な作用部位はRas/Raf/MEK/Erk経路のRafキナーゼと血管成長因子経路のVEGFR（血管内皮成長因子）およびPDGFR（血小板由来成長因子受容体）で.腫瘍細胞の増殖と腫瘍組織の新生血管形成を共に阻害することができ.マルチターゲット分子治療薬であると言えるでしょう。臨床試験では.ソラフェニブが手術不能な進行・再発の肝細胞癌患者において.無増悪生存期間と全生存期間を有意に延長することが証明されています。標的療法は.手術やラジオ波焼灼療法などの根治的治療ができない進行性肝細胞がんの患者さんに対して.患者さんの希望や経済状況に応じて.TACEなどの他の緩和的治療法と組み合わせて使用することが可能です。医科大学附属病院がんセンターでの使用経験では.標的治療により腫瘍が著しく縮小し.手術の機会を得た進行肝細胞癌の患者さんがいます。 (7)全身化学療法 従来.進行性肝細胞がんは細胞障害性化学療法剤に対して高い抵抗性を示すと考えられていました。文献によると.全身化学療法の単剤または併用化学療法の目的効率は低く.変動が大きい（0～25％；）。これは.肝細胞癌に原発性薬剤耐性が存在することと.肝細胞癌の多くは既存の肝臓疾患を基盤として発生し.肝機能低下.化学療法剤への耐性低下.最適投与量の達成困難が主因であるとされている。近年.いくつかの有効性が高く.毒性の低い新しい化学療法剤の普及と臨床研究のレベルの向上により.HCCは全身化学療法に適さないという従来の考え方に疑問と挑戦が投げかけられています。中国の学者が主導した肝細胞癌に対するFOLFOX 4レジメンの大規模な第III相臨床試験（EACH試験）の成功は.進行肝細胞癌に対する全身化学療法の病勢コントロール率.無増悪生存期間.全生存期間.安全性の面で大きな利益を示し.進行肝細胞癌の全身化学療法の標準レジメンが不足しているという現状を変化させていることは言及するに値します。今後.全身化学療法は進行性肝細胞癌の包括的治療において重要な位置を占めると考えられる。 (8) その他の治療法：ホルモン療法.免疫療法.漢方薬などを含むが.まだあまり効果がなく.進行肝細胞癌の包括的治療において補助的な役割しか果たしていない。 進行性肝細胞癌の患者さんの全体的な予後は楽観できず.現在のどの治療手段でも治癒の効果を得ることは困難です。多くの治療法は.患者の生存期間を延長する一方で多くの副作用を伴うことがあり.患者や家族に多大な経済的負担を強いることになります。したがって.患者の病状を慎重に評価し.患者の家族や経済状況.治療に対する患者の要求や期待を考慮して初めて.医師は合理的な個別化・包括的治療計画を立てることができるのです。患者さんのQOLを高め.生存期間を長くするためにはどうしたらよいかを考えることは.すべてのがん専門医にとって意義のあることです。また.現在の個別化治療計画は.医師が自らの臨床経験と患者の臨床成績を組み合わせて策定しているのが現状であり.高度なエビデンスに基づく医学的根拠や標準化がなされていないことも指摘されるべきです。肝細胞癌の分子タイピングに基づく個別化治療は今後の発展の方向性ですが.この分野の現在の研究基盤はまだ非常に脆弱であり.真の個別化治療の実現にはまだまだ長い道のりがあります。