当科では2008年10月から2011年2月まで.神経症状のない胸腰部骨折患者に対して.後方経皮穿刺型中空ペディクルスによる脊椎不安定性内固定術を行い.術中操作も簡単で術後直後の成績も良好であった。
1.臨床データ
1.1 一般データ 26例.男性16例.女性10例.年齢22-63歳.平均42歳であった。 胸部11.12番骨折7例.腰部1番骨折12例.腰部2番骨折5例.腰部3番骨折2例であった。 受傷原因：高所からの転落13例.うち骨盤複合骨折2例.血気胸複合2例.左橈骨複合骨折1例.交通事故11例.うち脛骨複合骨折2例.脾臓複合破裂2例.その他2例.デニス三柱式はすべて不安定骨折で.後方整復固定術の適応が明らかな症例であった。
1.2 術前準備 全例に骨折した椎体のCT検査と脊椎のMRI検査を行い.脊柱管の占拠状況や脊髄・後縦靭帯の損傷状況を把握しました。 血気胸がある患者には閉鎖式胸腔ドレーンを留置し.術後胸部CTの検討後に抜去.その他の骨折の患者には骨折部解離を伴う内固定術を行った。
1.3 術式は通常の腹臥位で.胸と腰に枕を置き.腹部を吊るした姿勢で.体位変換を利用して行われた。 患部椎体の上下を透視し.約25pxの横ずれを伴う突起をつけ.両側同時に穿刺を行う。 穿刺針は正面位置では「キャッツアイ」の上.透視位置では横方向に配置する。
穿刺針を椎体前柱に刺し.ガイド針を挿入し.透視でガイド針の位置を確認し.適切な長さの中空ネジを選択して挿入.ブレース.リポジショニングを行い.透視で病変椎体のリポジショニングとネジが正常位置にあることを確認します。 連結棒を設置し.皮下の皮膚を洗浄し縫合する。
1.4 術後管理 対症療法に加え.他の部位の複合骨折のある患者には.長期のベッドレスト（安静）が与えられました。 他の骨折がない患者には.術後2日目から四肢の筋肉の積極的な運動を.術後3日目からは腰の筋肉を忍耐強く運動させた。 装具は3ヶ月間保護した。
1.5経過観察内容 術後の定期的なX線検査.VAS（visual analogue pain scoring）.ODI（dysfunction index）.Cobb角で効果判定を行った。
2.結果
全例.切開部感染.神経根.脊髄損傷などの合併症を起こすことなく.無事に手術が終了した。 平均手術時間は（60±15）分.平均術中出血量は（85±10）mlであった。 追跡期間は28ヶ月から32ヶ月で.平均24ヶ月であった。 術後1ヶ月のODIスコアは8.0±0.6で.術後は椎体前高と後弯が矯正された。
術後平均14ヶ月で内固定を除去し.内固定骨折の患者はいなかった。
内固定除去後の検討におけるX線Cobb角は7.8±1.4°で高さの著しい低下はなく.内固定除去1週間後のODI scoreは6.5±0.8だった。
イラスト：
ガイド針植込み 針刺し
2 手術開始 カーフ針で体表穿刺点配置 1 外科手術 キルシュナー針による体表穿刺点の位置決め開始（1）
女性 37歳 腰椎2圧迫骨折 術前X線 ペディクルスクリュー留置後透視
1年18ヶ月術後X線 内部固定除去後1年X線
術後皮膚切開外観 術後X線
3．考察
3.1 脊椎外科医は臨床においてしばしば外傷性腰部 外傷性腰椎骨折の症例に遭遇することがあります。患者さんの中には.損傷の程度が軽く.神経症状はないものの.椎体の画像検査で軽い圧迫があり.同時にCTスキャンで椎体の前列.中列.後列に異なる損傷があり.手術介入を要する不安定な損傷であることがわかります。
しかし.このタイプの患者さんの手術は切開整復で比較的簡単ですが.従来の後面開放整復は広範囲の剥離を必要とします。 この傷害を減らすために.国内外の多くの学者がこれらの患者に対して.ペディクルスクリューを挿入して.ブレース.リポジショニング.固定を実現する低侵襲手術を試みて.良い結果を得ています。
海外では.Mathews.Loweryら[4.5]が胸腰部骨折の治療に初めて適用し.この方法は小切開.術中・術後出血が少なく.腰背部の筋肉への損傷が少ない利点があると指摘した。 中国ではZhou YueとChi Yonglongがこの種の術式を初めて臨床に応用し.普及させた。 2005年.当科では死体解剖学に基づいて経皮的ペディクルネイル固定の解剖学的特性を研究し.経皮的穿刺法による胸腰椎骨折の治療成功例をいくつか選び.多くの臨床例に適用し.内固定装置の発展とともに.この種の技術の適用が新しいレベルに上がりました。
従来の経皮的穿刺法では.ペディクルスクリューが固いためガイドピンを設置できず.スクリューをねじ込む際に開口部周辺の筋組織を除去してペディクル入り口を明らかにする必要があり.ねじ込み時に誤ったスクリューアクセスをする可能性があるため.明らかにする装置や二次アクセスシステムを使用しなければなりませんでした。
また.スクリューを両側から操作することができず.スクリューを挿入するたびに.ペディクルスクリューの位置を決定するために透視が必要となり.術者と患者の両方が数十回の被爆をすることになります。 両側から操作する中空ペディクル・スクリューを使用することで.時間を短縮できるだけでなく.術者と患者の双方にとってCアームによる被爆が非常に少なくなります。
このグループの患者さんでは.最大で初期に75分.後期には30分しかかからず.透視の回数も大幅に減らすことができました。 これにより.術者を保護するとともに.患者への被爆回数も減らすことができます。
また.この患者群における術前コブ角（45.1°±3.5°）と術後コブ角（6.3±3.6 P<0.05）に示されるように.軟組織損傷のみならず出血も抑え.再ポジショニングの効果も低下させないのである。
3.2 胸腰部骨折に対する経皮的後方穿刺中空台座ネジ内固定術.台座穿刺検討 臨床的には胸腰部骨折の手術適応の判断基準は国内外で異なっており.例えばTLICSは損傷メカニズム.神経や脊髄の浸潤度.後方脊椎複合体の完全性から合計3点.3点未満は保存治療.手術と同等と判断されます。 4点では保存療法と手術療法が考えられ.5点以上では手術療法が必要となる。
Denis病期分類では.中柱に関与するすべての患者において不安定骨折を示唆し.長期的に起こりうる合併症を減らすために脊椎の安定性を回復する必要性を示しています。
この患者群ではTLICS病期分類では4点以上.Denis病期分類では前柱.中柱.後柱の複合損傷であり.手術の適応となることが示唆されました。 しかし.胸腰椎の中空ペディクルスクリューによる内固定術を経皮的後方穿刺で行った患者さんでは.特に神経根や脊髄の損傷を併発している患者さん.CTやMRIで脊柱管の30％以上の圧迫が示唆されている患者さん.後縦靭帯に損傷がある患者さん.重度の骨粗鬆症の患者さんでは.切開部が小さいため脊柱管の除圧が必要です。 椎弓が破裂していることを意味し.穿刺角度の再調整が必要
③椎体に穿刺後.側面透視で椎体前柱に到達し.透視で穿刺針が棘突起の中央線を越えていることが判明したら.椎弓の内壁が破裂する可能性が高く.穿刺角の再調整が必要.脊髄や神経根を損傷しないようねじ込まない
4穿刺時の必要性とねじ長によって.適正長のペディクルスが選択されます。 スクリューの長さは.一般的に椎体の前柱と側面視で椎体の正中線に達し.前後方向の接合部に到達することが望ましいが.椎体の前縁を貫通して前方の血管や臓器を損傷しないよう避けることも必要である。