具体的な用語と定義
肺塞栓症（pulmonary embolism.PE）とは.肺循環の閉塞を引き起こす内因性または外因性の塞栓による肺動脈の閉塞の臨床的および病態生理学的症候群であり.肺血栓塞栓症.脂肪塞栓症症候群.羊水塞栓症.空気塞栓症.腫瘍塞栓症などを含む。
肺血栓塞栓症（PTE）は.静脈系または右心からの血栓による肺動脈またはその分枝の閉塞によって引き起こされる疾患で.肺循環障害と呼吸機能障害が主な臨床症状および病態生理学的特徴であり.肺塞栓症の大部分を占めています。 br /＞ 肺梗塞（PI）とは.肺塞栓症後.血流が閉塞または遮断された場合.その神経支配領域における肺組織の壊死と定義される。
大量肺塞栓症（MPE）とは.2葉以上の肺塞栓症.または2葉未満で血圧低下（循環収縮期血圧＜90mmHg.または40mmHg/5分以上の低下）を伴う肺塞栓症と定義される。
Submassive pulmonary embolismは.右室低灌流をもたらす肺塞栓症と定義される。
深部静脈血栓症（DVT）はPTEを引き起こす血栓症の主な原因であり.DVTは下肢や骨盤の深部静脈で発生し.肺動脈やその枝に外れて循環します。
静脈血栓塞栓症（VTE）は.PTEとDVTが病態において相互に関連しており.同じ疾患の経過における2つの異なる段階の臨床症状であるため.VTEと総称されます。 エコノミークラス症候群（Economy class syndrome: ECS）とは.長時間の飛行機での移動.限られた空間でじっとしていること.両下肢の静脈還流が低下し血流が停滞することなどが原因で.DVTやPTEが起こる病態で.機内血栓症としても知られています。 自動車（電車.バス.馬車など）による長時間の移動もDVTやPTEの原因となるため.ECSは旅行者血栓症とも呼ばれています。
Epidemiology
一般人口における静脈血栓症の発生率は1～3/1000で.主に下肢深部静脈血栓症と肺塞栓症が多く.上肢深部静脈.網膜.類洞.肝静脈.腸間膜静脈に発生する症例も少数あります。 下肢DVTの初発後の死亡率が高いだけでなく.生存している患者さんでは.静脈弁閉鎖不全や慢性肺高血圧症といった重篤な慢性合併症が持続する可能性があります。
最近の研究によると.世界中で毎年数百万人の患者が肺塞栓症や深部静脈血栓症と診断されている。 米国における致死的および非致死的症候性VTEの症例数は年間90万例を超え.そのうち死亡例は約29万6,400例.残りの非致死的VTEはDVT37万6,400例.PTE23万7,100例である。致死的症例のうち.約60％は見逃され.迅速かつ正しく診断・治療されているのはわずか7％である3。 データがないのである。
危険因子
VTEの危険因子には.塞栓症に対する脆弱性と後天的な危険因子がある。 塞栓症の原因となる第V因子ライデン（表1参照）に加え.ADRB2遺伝子多型およびLPL遺伝子多型がVTEと独立して関連していることが判明している4。白人と比較してアフリカ系アメリカ人のVTE死亡率が高いことも.遺伝的要因が重要な危険因子であることを示唆している。 また.肺塞栓症の死亡率は年齢とともに増加すること.肺塞栓症の発症率に有意な男女差はないこと5.さらに.肥満患者ではVTEの発症率が健常人に比べて2～3倍高いこと.腫瘍のある患者では腫瘍のない患者に比べてVTEの発症率が5倍高いことなどが明らかになり.後天的な危険因子がVTEの発症に重要な役割を果たしていることが示唆された。 <肺血栓塞栓症が発症すると.肺動脈の内腔が閉塞し.血流が減少または遮断されるため.さまざまな程度の血行動態および呼吸動態の変化が生じる。 軽症例ではほとんど症状はないが.重症例では肺血管抵抗の急激な増大.肺動脈圧の上昇.心拍出量の低下.重症例では冠動脈や脳動脈への血液供給不足による失神や死に至ることもある。
1.血行動態の変化：肺血栓塞栓症では.肺循環の抵抗が増加し.肺動脈圧が上昇する。 肺血管床面積が25％～30％減少すると.平均肺動脈圧は軽度に上昇し.肺血管床面積が30％～40％減少すると.平均肺動脈圧は30mmHg以上に達し.平均右室圧は上昇し.肺血管床面積が40％～50％減少すると.平均肺動脈圧は40mmHgに達し.右室充満圧は上昇し.心指数は低下し.肺血管床面積が50％～70％減少すると.持続性肺高血圧症になることがあります。
2.右心不全：肺血管床の閉塞の程度と基礎となる心肺機能の状態が.右心不全の発生における最も重要な要因である。 右室過負荷は.脳性ナトリウム利尿ペプチド.N末端脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体.トロポニンなどの血清マーカーの上昇につながり.患者の予後不良を示す。
3.心室間相互作用：肺動脈圧の急激な上昇は右室後負荷を急激に増加させ.右室拡張.心室壁緊張の亢進.機能障害を引き起こす。 右室拡張は心室中隔の左方移動を引き起こし.左室拡張末期容積と充満の減少をもたらし.これが心拍出量の減少.体循環の血圧低下.冠動脈供給の減少.心筋虚血を引き起こす。 大きな肺塞栓症では.右室壁張力が増大し.右冠動脈への血液供給が減少し.右室心筋の酸素消費量が増加し.心筋虚血.心筋梗塞.心原性ショック.さらには死に至る。
4.呼吸機能：肺塞栓症はまた.気道抵抗の増加.相対的肺胞低換気.肺胞ヌル腔の拡大.肺内シャントなどの呼吸機能の変化を引き起こし.低酸素血症や低CO2血症などの病態生理学的変化を引き起こす。
臨床症状
1.症状：肺塞栓症患者の80％以上には症状がなく.臨床的に見過ごされやすい。 症状のある患者の症状も.塞栓の大きさや数.塞栓部位.心臓や肺の基礎疾患の有無によって特異性に欠ける7,8。 大きな塞栓は.呼吸困難.チアノーゼ.失神.突然死を引き起こす。 失神がAPTEの唯一または最初の症状であることもある。 肺塞栓症が肺梗塞を引き起こす場合.臨床症状としては.(1)胸膜痛や狭心症様疼痛などの胸痛.(2)喀血.(3)呼吸困難があります。 併発感染の場合.咳.痰.高熱がみられることがある。 低酸素血症および右心不全のため.過敏症.めまい.胸部圧迫感.動悸などの低酸素症状が現れることがある。 上記の症状には臨床的な特異性がないため.診断には困難が伴い.狭心症.脳卒中.肺炎などとの鑑別が必要である。
2.徴候：主に呼吸・循環器徴候.特に呼吸数増加（20回/分以上）.心拍数増加（90回/分以上）.血圧低下.チアノーゼ8。頸静脈充満や脈拍異常は右心負荷の増加を示唆する。下肢静脈検査で.片側の大腿またはふくらはぎの周囲径が反対側に比べて1cm以上増加したり.下肢静脈瘤を認める場合は肺血栓症を強く疑う必要がある。 塞栓症。 心音が亢進または分裂し.三尖部に収縮期雑音が聴取される。
3.肺塞栓症の臨床症候
急性肺塞栓症は3つの症候に分けられ.予後の予測や治療計画の立案に役立つ（表3参照）。 このうち.大量肺塞栓症は心原性ショックや多臓器不全を起こしやすい。 腎不全.肝不全.精神的ストレスは一般的な臨床症状であり.緊急の管理が必要な緊急事態である。
1.動脈血ガス分析：APTE診断のスクリーニング指標である。 来院時に仰臥位で無酸素状態で測定し.最初の動脈血ガス分析に基づく必要があり.低酸素血症.低炭酸ガス血症.肺胞動脈酸素分圧差[P(A-a)O2]の上昇.呼吸性アルカローシスを特徴とする。 動脈酸素分圧は加齢とともに低下するため.酸素分圧の正常予測値は.PaO2（mmHg）＝106 C 0.14×年齢（歳）という式に従って計算する必要がある。 血液ガス分析検査は特異的なものではなく.統計的にはAPTEと診断された患者の約20％は血液ガス分析結果が正常であることに注意することが重要である。
2.血漿中D-ダイマー：線溶系の作用により産生される架橋フィブリンの可溶性分解産物。 血栓塞栓症では.血栓線溶により血中濃度が上昇する。 血漿中DダイマーのAPTE診断に対する感度は92～100％であるが.特異度は40～43％と低い。 APTE の疑いが低い患者では.ELISA による血漿中 D-ダイマーの定量的測定が望ましく.500 μg/L 未満であれば APTE を除外できる。 評価には肺動脈造影が必要である。 さらに.D-ダイマーはDVT再発の有無や血栓溶解療法の有効性を判断するための生化学的マーカーである。
3.心電図：APTEの診断には特異的ではありません。 初期の心電図では胸部リードV1-V4.四肢リードII.III.aVFにST低下.T波逆転を示すことが多く.症例によっては急性肺動脈閉塞.肺高血圧.右心負荷増大.右心拡張に起因するSⅠQⅢTⅢ（リードⅠのS波深化.リードⅢのQ/q波.T波逆転）を示すこともあります。 非ST上昇型急性冠症候群との鑑別に注意し.心電図の動的変化を観察する必要がある。
4.心エコー検査：診断.予後評価.他の心血管系疾患の除外を示唆する上で大きな価値がある10。 直接徴候は.近位肺動脈または右心腔の血栓を示すが.陽性率は低く.患者がPTEに一致する臨床症状も有していれば.確定診断が可能である。 間接的な徴候としては.右室壁の局所運動の低下.右室および/または右房の拡大.三尖弁逆流速度の増加.中隔の異常な左方運動.肺動脈幹の拡大など.右心過負荷の徴候がほとんどである。
5.胸部X線検査：肺動脈塞栓症が肺高血圧症や肺梗塞の原因となっている場合.X線検査では.まばらで細長い肺組織.肺動脈分節の顕著な拡張や動脈瘤性拡張.右下肺動脈幹の拡大や切断.右心室の拡大など.肺虚血の徴候を示すことがある。 また.肺野に限局した浸潤性陰影.先端が肺門側を向いた楔状陰影.円板状無気肺.患側横隔膜の隆起.少量の胸水.厚くなった胸膜癒着などがみられることもある。
6.CT肺動脈造影：CTは非侵襲的で.速く.明瞭で.経済的であり.肺動脈塞栓症の位置と範囲.肺動脈塞栓症の範囲とパターンを視覚的に決定することができる。 間接的な徴候としては.肺野の高密度の楔状帯または円板状無気肺.中心肺動脈の拡張.遠位血管分布の減少または消失がある。11 CT肺動脈造影は.PTE診断のための重要な非侵襲的手法であり.感度90％.特異度78～100％である。 その限界には.肺動脈下血栓や肺動脈遠位血栓に対する感度の低さがある。 肺動脈の腫瘍のCT所見と肺血栓塞栓症との鑑別に注意を払う必要がある。
臨床では.CT肺動脈造影は患者の臨床的可能性スコアと合わせて判断すべきである。 低リスクの患者では.CTの結果が正常であればPTEを除外することができる。高リスクの臨床スコアの患者では.CT肺血管造影が陰性であっても.単一の亜分節性肺塞栓症を除外することはできない。 CTで分節以上の血栓が認められればPTEの診断を確定できるが.分節以下の血栓や遠隔血栓が疑われる場合は.診断を明確にするために下肢静脈超音波検査.肺換気灌流検査.肺血管造影検査をさらに併用する必要がある。
7.放射性核種肺換気・灌流スキャン：典型的な徴候は.換気像と一致しない肺区分の分布における灌流欠損である。 肺塞栓症の診断に対する感度は92％.特異度は87％で.肺動脈径に依存せず.特に肺動脈下血栓塞栓症の診断に重要である。 しかし.肺の炎症.肺腫瘍.慢性閉塞性肺疾患など.肺血流障害や換気障害を引き起こすいかなる要因も.換気や血流の局所的不均衡を引き起こす可能性があるため.この検査だけでは誤診を招く可能性があり.基礎心肺疾患のある患者や高齢者では.不耐性のために臨床使用が制限される場合がある。 この検査は両側下肢静脈造影と同時に行うことができ.胸部X線検査やCT肺血管造影と組み合わせることで.診断の特異度や感度を大幅に向上させることができる12
8.磁気共鳴肺血管造影（MRPA）：MRPA検査は1回の息止め（20秒以内）で完了することができ.肺動脈の高い信号強度を確保し.肺動脈の塞栓やPTEによる低灌流域を直接示すことができる。 . この方法は.肺動脈セグメント上部の肺動脈内血栓症の診断に高い感度と特異度を有し.ヨード造影剤アレルギーのある人にも適している13。しかし.ほとんどの専門家や文献は.現在この方法を肺塞栓症のルーチン診断に使用することを推奨していない。
9.肺動脈造影は肺塞栓症の診断の「ゴールドスタンダード」であり.感度98％.特異度95～98％である。 禁忌がなければ.他の検査で診断が困難な場合は.造影を決定的に行うべきである14。造影はしばしば臨床像をより視覚的に印象づけるので.よりよい治療の指針となる。
10.下肢深部静脈検査：肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症は静脈血栓塞栓症の異なる臨床症状である。PTE患者の90%は下肢DVTによる塞栓があり.PTE患者の70%はDVTを合併している15。 PTEが疑われる患者において.下肢のDVTの存在を検出することは臨床医にとって重要である。 下肢静脈血栓症の診断には.従来の下肢静脈超音波検査に加えて.プローブの圧迫や観察などの手法による圧迫静脈超音波検査（CUS）が推奨される。
急性肺塞栓症の診断プロセス
オランダの研究では.臨床的に肺塞栓症が疑われる患者を層別化するために.簡便で正確な臨床診断評価尺度が用いられた17。
急性肺塞栓症の診断プロセス
急性肺塞栓症の治療
急性肺塞栓症は重症度に合わせた治療計画が必要であり.そのため適切な治療戦略を立てるための重要な基礎となる迅速で正確なリスク層別化が必要である。 リスク層別化は臨床症状.右室不全の徴候.心臓血清マーカー（脳性ナトリウム利尿ペプチド.N末端脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体.トロポニン）に基づいて行われる。