肝細胞癌患者において.大きな腹水はしばしば手術や介入に対する禁忌や注意の適応として挙げられ [1].保存療法は非常に有効である。 しかし.腹水の主な原因が動脈門瘻（APF）による門脈圧亢進症である場合もあり［2.3］.適切なインターベンション治療により満足のいく治療成績が得られます。 その結果.以下のように分析された。
1.材料と方法
1.1 クリニカルデータ
男性7名.女性2名の計9名.39〜62歳.平均年齢54.1歳の患者さんです。 いずれも1997年に全国肝癌学会が発表した基準により肝細胞癌と診断され.多量の腹水が混在していた。 最近の上部消化管出血の症例は2例であった。 全例で肝動脈のDSAが行われ.高流量APFの存在が確認された。
1.2 DSAの調査結果
いずれの症例も高血流の肝内病変を認めたが.肝動脈-門脈シャントが大きく.肝内門脈系はそのまま明確に描出され.主門脈の逆流により胃の冠状静脈.さらには脾静脈や腸間膜静脈が肝端近くに描出され.しばしば不良であった。 中心シャント7例，末梢シャント2例であり，小肝動脈-肝静脈シャントとの併用が3例，すべて末梢シャントであった．
1.3 インターベンション治療
末梢型APFの場合.肝動脈造影後.瘻孔にできるだけ近い標的動脈にカテーテルを留置した。 ゼラチンスポンジを約2×2mmのペレット状にし.造影剤と混ぜ合わせ.透視下でカテーテルからゆっくり注入し.動脈枝を完全に塞栓する。 その後.腫瘍をヨード油で塞栓する。
中心性APFの場合.カテーテルはできるだけ瘻孔に近い場所に設置し.左右の肝動脈の区別がつかない場合は.肝内動脈にカテーテルを安定的に留置する。 ゼラチンスポンジのペレットも同様に作成し.3～5個注入するたびに「煙」を出して血流の変化などを観察します。 動静脈シャントが著しく減少した場合.2枚目の画像を撮影し.瘻孔の位置と腫瘍の血液供給源をさらに明確にすることがよくあります。 その後.カテーテルを瘻孔の上または周囲から腫瘍の標的動脈に通し.ヨードオイルで腫瘍を可能な限り塞栓します。 その後.カテーテルを瘻孔の近位に設置し.肝動脈-門脈シャントが完全に消失するまで.ゼラチン・スポンジ・ペレットを継続的に投与する。 肝動脈造影を再度行い.まだ血液供給量の多い腫瘍がある場合は.ヨード油による再エンボリゼーションを行います。 処置の最後に間接門脈造影を行う。
塞栓処置は.スプリングコイルを使用せずに行うこと。 動脈の視認性が悪く.動脈とほぼ同時に門脈が視認される場合は.瘻孔が大きく.ゼラチンスポンジ粒子が瘻孔から門脈に入る可能性があると推定されるので.直径3mmのキャピラリーリングを瘻孔付近に放出し.ゼラチンスポンジで塞栓を行うことが可能である。
3～4週間後に肝動脈を再撮影し.残存するAPFや高血流腫瘍病巣を上記のように再エンボリューションする。
2.実績
1回目の介入後：①APFは7例で完全に消失.2例で少量のシャントが残存.門脈血流の方向は全例で後肝から肝に変化（図3-6）.②ヨード油は6例でよく沈着し.2例で病変部の一部にヨード油が沈着.手術終了時の肝動脈像には全例で明らかな高血管病変は認めず.②ヨード油沈着は.1例でよく沈着.1例でよく沈着し.④ヨード油沈着は.1例ではほとんど認められず。 1例は腫瘍に血液を供給する下膵頭十二指腸動脈の小枝が数本あり.門脈へのシャントが少なかったため.塞栓術は実施できなかった。（3）術後2週間以内に超音波検査で腹水が完全に消失したのが5例.わずかに残っているのが4例.（4）2週間後に肝機能検査を行ったところ.著しい肝機能の障害があった5例すべてが著しく改善した.（5）全例で元々の腹部膨満.腹痛.食欲不振.脱力の改善の程度は異なっている。
3～4週間後の肝動脈造影では.（1）APFは3例で完全に消失し.他の6例では少量のシャントを認めたが.門脈はすべて肝臓に向かって流れていた.（2）もともとゼラチンスポンジで塞栓した肝動脈の主幹や大枝はすべて程度の差はあるが再開通し.腫瘍病巣は再開通した動脈から塞栓できる.（3）高血流の腫瘍病巣は7例に描出されていた.などが認められた。
再介入後：（1）少量のシャントを示した6例のうち.4例は動静脈シャントの完全消失.（2）高血流腫瘍病変を示した7例のうち.6例は病変部へのヨード油の良好な沈着が確認された。
3.ディスカッション
APFの発生率は肝細胞癌で高く.多くは巨大腫瘤型や多血性肝細胞癌で見られ.病変の重症度を示すことが多く.中・後期肝細胞癌における門脈圧亢進の重要な原因の一つです。APFによる門脈圧亢進の臨床症状は.主に腹腔内の液体.次に食道・胃底動脈瘤から出血が起こります[3]。 高流動性APFは.肝細胞癌における腹水貯留の重要な原因であることが多く.その認識が不十分であることが指摘されている。
腹水は.肝細胞癌によく見られる重篤な合併症である。 大量の腹水が貯留している肝細胞がんは.通常.進行性であるため手術の機会損失に分類され.一部の学者は腹水貯留をインターベンション治療の禁忌または注意すべき適応と考えている [1]。 しかし.実際には.高流量APFによる門脈圧亢進が原因で気腹が起こる場合もあり.そのような場合には.肝動脈-門脈シャントを効果的に遮断すれば.門脈圧を下げることができ.気腹の軽減や解消につながることがわかってきています。 したがって.実際には.高流量APFとその他の気腹の原因を区別することが必要かつ適切であり.前者は積極的かつ効果的な介入で治療する必要がある。
APFに対する治療法として動脈塞栓術が選択されている[2, 6, 7]。APFに対する塞栓術は.分流を最小限に抑えつつ.肝機能の代償能や肝細胞癌そのものを考慮する必要があります。 したがって.インターベンションの際には.正常な肝動脈の枝の塞栓は最小限にとどめ.カテーテルをできるだけ瘻孔に近づけてから塞栓を行う必要があります。 しかし.側副血行路を通じて瘻孔に血液を供給する枝が複数ある中枢性高流量APFでは.主幹である肝動脈の塞栓術が必要となることが多いのです。
ほとんどの著者は.一次塞栓物質としてスプリングコイルを選択し[2, 6].瘻孔背後の門脈へのダメージを防いでいる。 しかし.スプリングリング塞栓術は太い血管を永久的に塞栓するため.塞栓後に側副血行が形成されやすく.APFの再発や主動脈の閉塞による腫瘍への血液供給が複雑化し.その後の動脈塞栓化学療法に影響を及ぼす可能性があるため.塞栓術を行う場合は.主動脈を塞栓する必要があります。 これらのデメリットを回避するために.2×2mmの自家製ゼラチンスポンジペレットを主な塞栓物質として選択した。 もちろん.瘻孔が大きい場合は.ゼラチンスポンジのペレットを直接使用すると門脈を塞いでしまうことがあるので.その場合はスプリングリングによる塞栓で流れを遅くし.ゼラチンスポンジで補うことができる。 しかし.実際にはこれほど大きな瘻孔に遭遇したことはなく.すべてのゼラチンスポンジが門脈塞栓を起こすことなく使用されています。
高流量APFを合併した肝細胞癌患者では.APFだけが気腹の原因とは限らないが.肝動脈-門脈シャントを遮断し門脈圧を下げることで.やはり良好な結果が得られる可能性がある。 このグループの1例では.腹痛.発熱.腹筋の緊張.血性で濁った腹膜液.多数の有核細胞や癌細胞が検出され.原発性腹膜炎と腹部転移が考えられた。
この介入は.侵襲性が低く.簡便かつ安全で.シャントを排除して門脈圧を下げるとすぐに効果が出るという利点があるため.大量の腹水や悪液質.衰弱した患者さんにも適用することが可能です。 この場合.門脈圧を効果的に下げるために.完璧を求めず.シンプルかつ迅速な介入を行うことが望まれる。 このような場合.術後の多量の腹水が急激に吸収されると心負荷が増加し.すでにある心不全を悪化させる可能性があるので.臨床では適宜対応するよう注意が必要である。 高流量APFは門脈瘤塞栓症と合併することが多く.インターベンションでは.肝内動脈や左右の肝動脈の主枝を完全に塞栓することが必要になることが多い。 したがって.塞栓治療の前に門脈系の開存性を評価し.動脈塞栓後の肝臓への血液供給を評価し.肝臓の虚血性壊死.肝機能の低下.病状の悪化の加速を防ぐ必要があるのです。
結論として.腹水貯留を合併した進行肝細胞癌のかなりの症例が高流量APFを有しており.積極的かつ適切なインターベンション治療により.重要な転帰を得ることができる。 そのような場合.臨床の場では.それらを見極め.積極的に管理することが重要です。
図1 総肝動脈像：中心部の高流量APFを示し.動脈内の門脈が早期に可視化される。
図2 肝臓に対して流れる主な門脈で.側枝が開いている。
図3 2×2mmのゼラチンスポンジ粒子による肝動脈の塞栓術でAPFを消失させる。
図4 上腸間膜動脈から発生した異所性肝動脈はまだAPFが小さく.肝内癌が明瞭に描出されている。
図5 ゼラチンスポンジ粒子による超選択的カニュレーションで小さなAPFを塞栓し.その後ヨードオイルで肝内がん病巣を塞栓する。
図6 肝臓への門脈血流を示す間接門脈造影。