非小細胞肺がん（NSCLC）の治療は.純粋な組織型に基づくアプローチから.分子タイピングに基づく個別化時代へと発展してきた。 これまでにIPASSやNEJGSG2002などの複数の臨床試験により.ゲフィチニブに代表されるEGFR-TKI薬がEGFR遺伝子変異を有する患者の第一選択薬として優れた有効性を有することが確認されています。そのため.2011年のNCCN新肺癌ガイドライン以降.EGFR-TKI薬はEGFR変異NSCLC患者の一次治療薬としてゲフィチニブが推奨されており.複数のTKI薬による有効性の差は認められていない。現在の研究のほとんどが.TKI薬の初回使用と化学療法薬の初回使用で全生存期間に有意差がないことを考えると.EGFR変異不明のECOG-good NSCLC患者には.白金を含む第3世代2剤併用化学療法レジメンが推奨される。Guan Xiaoqian, The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University Oncology 薬剤耐性は.現在進行NSCLCに対する標的治療が直面している重要な問題である。TKIによる一次治療のPFS中央値は約10ヵ月である。その薬剤耐性は.一次耐性と二次耐性に分けられる。前者はその名の通り.臨床的有用性のないTKI適用を指し.後者は臨床的有用性はあるが.その有用性の後に腫瘍の進行が見られるTKI適用を指す。 以前，肝細胞癌に対するソラフェニブ標的治療の臨床試験において，固形癌の有効性評価基準（RECIST）の標的薬剤の有効性評価への適用が議論されたことがある。今日.TKI標的肺癌の評価においても同様の疑問がある。画像評価に基づくRECIST基準は.TKI耐性に適用できるのだろうか？ 過去には.薬剤耐性を獲得したNSCLC患者は.しばしば別のTKI.または化学療法.あるいは化学療法に続いて元のTKIに切り替えられていた203。Yilong Wu教授らの研究では.薬剤耐性を有する患者さんを.burst progressive（病勢コントロール≧3ヶ月.前回評価と比較して腫瘍量が急激に増加.症状スコア2）.slow progressive（病勢コントロール≧6ヶ月.前回評価と比較して腫瘍量がわずかに増加）.soly progressive（病勢コントロール≧6ヶ月.前回評価と比較して腫瘍量が増加）の3タイプに分類しています。(病勢コントロール≧6ヶ月.前回評価と比較して腫瘍負荷がわずかに増加.症状スコア≦1）.局所進行型（病勢コントロール≧3ヶ月.前回評価と比較して腫瘍負荷が急速に増加.症状スコア2まで）。3つの進行パターンに対して.バースト進行型は化学療法に切り替え.緩徐進行型は化学療法と併用したTKI薬物療法を継続し.局所進行型はTKI薬物と併用した局所治療を継続するという異なる治療法が推奨されます。 もちろん.薬剤耐性出現後に再度腫瘍組織標本を採取して検査することができれば.耐性メカニズムの違いに応じた適切な個別化治療が可能です。T790M不可逆性にはAfatinibなどのEGFR-TKI.MetMabなどのMETに対するモノクローナル抗体.MK0646.AMG479などのインスリン増殖因子受容体（IGFR）経路の薬剤などである。 しかしながら.変異検査用の腫瘍組織標本は入手できないことが多い。現在.進行がんの患者の多くは.腫瘍組織標本を得るための侵襲的な検査を受けたがらない。患者が協力しても.フィブリノスコピーで採取した組織が標的遺伝子を拡大できないこともある。末梢血のEGFR変異検査は可能か？現在.Direct Sequencingや蛍光を用いた定量PCR法（ARMS法等）が推奨されている。胸水中のDNAはEGFR変異検出に使用できることが臨床研究で示されているが.末梢血検体中のcirculating free (cf) DNAの検出は偽陰性率が高いと言われている。今のところ.検体が入手できるときはいつでも.適切な腫瘍材料の検査を推奨すべきである。 探求に値する疑問はまだある。1. 1. 進行性NSCL CEGFR野生型患者において.TKIが一次治療で適用できない場合.なぜ二次治療が有効なのか？ 2. 2. 進行したNSCLCEGFR遺伝子変異型患者の20～30％がTKIに不感受性である場合.他にどのようなメカニズムが存在するのか？ 3. 化学療法に比べてTKI治療のQOLが良いので.ファーストラインはTKIが良いが.両者を使う限り全生存率に差はないので.社会経済効率率や健康保険と組み合わせて.患者が臨床的に恩恵を受けるだけでなく.経済効率率がより合理的になるように.どううまく使い分けるか。