胆嚢癌に対する根治的胆嚢摘出術 【はじめに】 中国における胆嚢癌の発生率は悪性腫瘍の中で19位.消化器系悪性腫瘍の中で6位.胆道系悪性腫瘍の中では1位となっています。胆嚢癌の多くは胆嚢切除後の病理検査で発見され.術前に明確な診断がつくことはあまりない。本症例では.手術前に肝臓に浸潤した胆嚢癌と診断されており.適切な治療方法の決定が予後に直結する。 患者は64歳女性で.「冠動脈疾患」で外部病院に入院し.治療中に腹部CT検査で「肝転移を伴う胆嚢がん」が発見されました。入院後.日常の血液・生化学検査に大きな異常はなく.CEA.CA199は正常範囲内.身体検査に陽性反応はない。 患者の肝臓病変は胆嚢癌の直接浸潤と考えられ.比較的限局しており.リンパ節転移.腹部骨盤内転移.遠隔転移もなく.完全切除が可能であった。患者の全身状態.肝腎機能.腫瘍の状態などを考慮し.胆嚢癌の根治手術を行い.胆嚢と浸潤した肝組織を同時に切除することとした。開腹検査後.胆嚢部および肝V・IV節に硬い感触で境界が不明瞭な5×6cmの腫瘤を触知できた。肝円形靭帯を剥離し.肝鎌状靭帯を遊離させた。肝十字靱帯を剥離し.膀胱管.膀胱動脈を露出.結紮し.胆嚢頚部を分離した。第一肝門部を剥離し.肝門部阻止帯を準備する。肝門部リンパ節を廓清する。肝鎌状靭帯と右冠状靭帯.右三角靭帯を分離し.右肝を前下方で保持する。腫瘍から2.0cmの肝表面に切開線を定め.所定の切開線に沿って数本の牽引線を縫合する。切開面の線維と小血管は電気凝固で切断し，大血管は結紮で切断した。右肝腫瘤とその周囲の正常肝組織の一部.および胆嚢は完全に摘出された。胆嚢管切断端は凍結切開し病理検査した結果.癌細胞は見つからなかったと報告された。術後は順調に回復し.9日目に抜糸して退院した。 病理所見と予後】腫瘍部には典型的な魚様の変化が見られた。病理所見：中低分化型胆嚢腺癌で.腫瘍栓が確認でき.肝組織にも浸潤しており.周囲の肝臓には脂肪変性が見られた。胆嚢と肝臓の切縁部には癌を認めない。リンパ節への転移はなかった。術後9ヶ月経過し.再度のCTで再発・転移の兆候はない。 症例検討】の内容 胆嚢癌は手術が主な治療法であり.根治切除ができれば患者の予後を大きく改善させることができる。本症例は.胆嚢癌がリンパ節転移なく直接肝臓に浸潤しており.腫瘍期はT3N0M0とIIA期の症例であった。これまでの報告によると.根治切除後の5年生存率は15-63%に達することがある。手術前に明確な診断をつけることは.合理的な治療計画を立てるための前提条件である。術前に胆嚢癌が疑われる患者に対しては.根治的手術に備えるべきであり.腹腔鏡下手術は勧められない。後者は胆嚢破裂.埋没転移のリスクを高め.さらに穿通孔転移のリスクを高めることになる。手術中の胆嚢破裂や胆汁流出は再発転移.特に着床転移の危険性が高いので.術中に慎重に剥離し.厳密に腫瘍を除去する必要がある。手術中はまず膀胱管を剥離・結紮することが推奨される。 単純胆嚢摘出術後に病理診断で胆嚢癌と診断された患者に対して.二次手術を行うかどうか.二次手術の様式は予後に直接影響する。T1a期の患者に対しては.胆嚢切除のみで再手術なく根治が可能である。T1b期の患者に対しては.再手術を行うかどうかはまだ議論の余地があるが.胆嚢癌の悪性度の高さと進行の速さを考慮すると.ほとんどの専門家は再手術を推奨している。そのため.まず腹腔鏡検査を行い.二次手術の病期を明確にし.埋没転移がなければ.やみくもに開腹することを避け.二次手術を行うべきとする専門家もいます。 二次手術の主な目的は.陰影を得ることと.肝門部リンパ節をきれいにすることである。断端には.病変肝の断端と胆管の断端が含まれる。病変肝を切除する場合.陰性縁が得られれば.肝細胞癌の手術のように解剖学的肝切除は必要ない。多くの場合.2cmのマージンで十分である。術中には胆管断端の凍結病理学的検査が必要である。これまでの一部の見解に反し.臨床研究により.negative marginが得られる限りルーチンに総胆管切除を行う必要はなく.手術合併症や死亡率が増加するだけで.生存率の有意な改善はないことが確認されている。胆嚢癌の根治手術は.肝門部領域の複雑な解剖と肝部分切除を伴う。また.術中に胆嚢癌を凍結確認した後に直ちに根治手術を行うことは.二次手術と比較して予後に影響を与えないことが大規模なレトロスペクティブ研究解析で確認されている。したがって.病理診断後に専門病院や肝胆膵外科に転院して二次根治手術を行うことが推奨される。