喀血の定義
喀血とは.咽頭より下の呼吸器から口内に出血することをいう。 喀血の量は.痰に血が混じる場合と.大口に喀血する場合とに分けられる。 喀血の部位は.ほとんどが気管支と肺に限られる。
(1) 結核.肺炎.肺膿瘍.肺嚢胞（先天性.後天性）.悪性腫瘍など肺由来の疾患.
(2) 慢性気管支炎.気管支拡張症.気管支内結核.気管支癌（原発性肺癌）.気管支良性腫瘍.気管支異物など気管支系の疾患.
(3) 気管支拡張症や気管支拡張など.心臓血管.肺血管系の疾患.などである。 (肺うっ血症（慢性心不全.僧帽弁狭窄症）.肺動静脈瘻.肺高血圧症.肺血栓塞栓症などの心血管疾患.
（4）急性感染症.血液疾患（血小板減少性紫斑病.白血病など）.結合組織疾患（全身性紅斑.関節リウマチ.ドライ症候群など）.全身性血管炎（ウェゲナーサルコイドーシス）などの全身疾患やその他の原因。 血管炎（ウェゲナー肉芽腫症.顕微鏡的血管炎など） など
喀血の原因となる病気は100以上あると考えられており.主な原因は呼吸器系の病気です。
中国における一般的な喀血の原因：
結核52.9％.
気管支拡張症22.7％.
肺癌6.6％.
肺炎3.1％.
喀血の分類：
小さな喀血：すなわち1日に100mlまでの喀血.
中程度の喀血：100〜500mlまでの喀血.
1日に100〜500mlまでの喀血.であります。
大量喀血：1日600ml以上の喀血.または1回に100ml以上の喀血があり12時間以内に500ml以上の出血がある場合。
一般的な喀血の臨床症状
結核性喀血：
通常は中等度で少量.数日続くことが多い。 気管支拡張症や結核性空洞病変に続発し.大きな喀血を起こすことが多い。 肉芽組織が多く.微小血管が豊富な空洞ではカゼの壊死組織による微小血管の喪失.結核性空洞では動脈の破裂により.喀血が起こる。
気管支拡張症：
感染時に気管支内の肉芽組織がうっ血し.小血管が損傷したために起こる喀血。 喀血はしばしば膿の喀痰を伴う。
気管支感染の徴候はなく.再発性の喀血を主症状とする乾性気管支拡張症。
気管支拡張性喀血は.主に気管支動脈の出血が高圧で動脈が収縮しているため.出血量が多く.すぐに止血されます。 しかし.再発は頻繁に起こります。
慢性化膿性炎症は気管支壁の血管の弾性繊維を破壊し.偽血管腫を形成し.容易に破裂して出血することがあります。
気管支がん：
40歳以上に多くみられます。
癌腫の表面侵食.通常血痰や小さな喀血を伴うが.大きな喀血は稀である。
転移性肺がんは.腫瘍が気管支樹に侵入し.まれに喀血を起こすことがあります。
その他の病気：
気管支結石：「石」や石灰化したものを咳き込む病歴は.結石による喀血の診断に重要な手がかりとなる。 約30％の症例で出血を伴うことがある。
肺膿瘍：多量の膿性痰を伴う喀血。
アメーバ性肺膿瘍の喀血：褐色の血痰や粘液痰を伴う。
肺血管障害：肺うっ血症.肺塞栓症.肺高血圧症.肺動静脈瘻。
また.肺出血性レプトスピラ症.結合組織疾患（例：全身性エリテマトーデス.結節性多発動脈炎.白色動脈症）.出血性疾患.特発性喀血もあります。
診断と鑑別診断
1.出血部位の特定：鼻.咽頭.口からの出血は喀血の錯覚を引き起こすことに注意する。 喀血は.より激しい窒息や発作的な咳を伴うことが多い。 また.吐血との違いにも注意する。
(1)病歴：吐血は胃・十二指腸潰瘍.腫瘍.肝脂肪症などの既往が多いのに対し.喀血は結核.気管支拡張症.心肺疾患などが多い (2)出血様式：吐血はほとんどが嘔吐によるのに対し.喀血は通常咳をして吐いた後 (3)血色：吐血は紫赤やコーヒー色で泡立たないのに対し.喀血は真っ赤で泡が立つ (4)content. 嘔吐血では食物残渣や胃液.喀血では痰が混じる；（5）出血前症状：嘔吐血では上腹部痛.膨満感.不快感が先行することが多い；喀血では喉のくすぐり.せき.胸のつかえが先行することが多い；（6）血液反応：嘔吐血では酸性血液.喀血では弱アルカリ性血液；（7）便検査：嘔吐血でタール便（黒い）.便潜血陽性；喀血で便潜血反応ありの場合が多い。 (7)検便：吐血ではタール便(黒色)で便潜血反応が陽性になることが多い。喀血では血液を飲み込まない限り便潜血反応が陰性になることが多い。
2.病因診断
3.検査
(1) 喀血のX線検査：患者を動かすことが適切でない緊急の喀血の場合を除き.病変の部位.範囲.性質を決定するために.胸部正面および側面X線写真を撮ることが望ましい；CTは胸部X線写真で検出できない肺および気管支の病変を検出できる；
(2) 光ファイバ気管支鏡：出血部位と病変性質.特に気道内に閉じ込められた腫瘍の決定に役立つ；
(3) 喀血の喀血喀血喀血喀血法：出血の部位は喀血喀血法.病変は気管支鏡で確認できる；
(3)喀痰検査：結核菌.癌細胞.虫卵を調べる。
(4)血液検査：炎症があると白血球の総数が多くなり.核の左方移動が見られることがある。 出血性疾患がある場合は.凝固時間.プロトロンビン時間.血小板数などを測定する必要があります。
喀血-鑑別
喀痰量の多い慢性咳嗽と胸部X線写真上の輪状または筋状陰影または嚢胞形成を伴う再発性喀血では気管支拡張症を最もよく考慮する。一方.他の症状のない再発性慢性喀血の若年患者.特に女性患者は.ほとんどが気管支腺腫の診断を支持する；40歳以上の男性喫煙者で嗄声.窒息および体重減少を伴う患者。 結核の既往があり.微熱.咳.体重減少を伴う最近の喀血は.しばしば空洞性結核を示唆する；発熱と悪臭を伴う喀血は肺膿瘍の存在を示唆する；最近の鈍的胸部外傷の履歴は肺挫傷を考慮する；急性胸膜炎を伴う喀血では肺塞栓症と他の胸膜病変を考える必要がある；以下の症状がある場合。 皮膚.粘膜.歯肉からの出血は.しばしば凝固機構の障害を示している。
治療と蘇生 喀血や窒息は迅速かつ効果的に蘇生しなければならない
1.一般治療
（1）安静：喀血した患者は絶対安静で.途中の段差で悪化したり.途中で死亡したりするので.市外の病院に移動・搬送してはならない。 ベッドは横向きの位置が一般的です。 同時に.気道閉塞や肺無気肺を避けるため.気道に滞留した血液を咳き込むように促す。
（2）鎮静：呼吸不全や全身衰弱がなければ.ジアゼパム2.5mg.PO.TIDが使える。
（3）鎮咳：頻繁に咳をしたり激しくしたりする場合は.ペントキシフィリン25mg.3回/日などの咳止めやエプラドンなどの鎮咳剤を使う。 必要であれば.コデイン15～30mgを1日3回経口投与してもよい。 しかし.咳止めは高齢者や虚弱な患者には投与してはならない。 モルヒネやペチジンは.咳反射を抑制し.窒息の原因となるため.肺機能不全の患者には禁忌である。
2.止血剤の適用：
（1）下垂体後葉ホルモン：臨床的に用いられる止血剤は多数あるが.迅速かつ効果的に止血するためには下垂体後葉ホルモンが選択される。 本剤は.肺動脈圧を下げ.肺内血流を減少させ.破裂した肺血管での止血を助ける作用があり.大量喀血や中等度喀血を繰り返すものに適している。 具体的な使用方法：下垂体後葉ホルモン5～10U＋25％ブドウ糖液20～40mlをゆっくり注入する（10～15分）；又は下垂体後葉ホルモン10～20U＋5％ブドウ糖液250～500m1を静脈内投与する。 必要であれば.6～8時間後に1回繰り返す。 頭痛.顔面蒼白.発汗.動悸.胸部圧迫感.腹痛.便秘.血圧上昇等が発現した場合には.鎮静又は点滴の速度を遅くするよう患者に指導する。 高血圧症.冠動脈疾患.動脈硬化症.肺性心疾患.心不全.妊娠中の患者には慎重に使用するか.使用しないようにする。
（2）血管拡張薬：肺血管を拡張することにより.肺動脈圧.肺楔入圧が低下し.同時に体循環の血管抵抗が減少し.心臓に戻る血液量が減少し.肺の血液が四肢や内臓循環に回され.「内出血」の効果がある。 その結果.肺動脈や気管支動脈の圧力が低下し.止血が達成される。 特に.高血圧症.冠動脈疾患.肺動脈疾患.下垂体後葉ホルモン剤の使用が禁忌である妊娠中の患者さんに有用です。フェントラミンやプロカインがよく使われる。
（3）アトロピン.スコポラミン：アトロピン1mg.スコポラミン10mgを筋肉内または皮下に注射すると.喀血患者の止血にもよい効果があります。 イソソルビドやクロルプロマジンも喀血の治療に使用され.一定の成果を上げている。雲南白朮とアトロピンを併用するのも効果的である。
（4）一般的な止血剤：主に凝固機構を改善し.毛細血管や血小板の機能を強化することで効果を発揮する薬です。 例：A.アミノヘキサン酸（6-aminohexanoic acid.EACA）.アミノメチル安息香酸（hemostatic aromatic acid.PAMBA）：フィブリンの溶解を抑制することにより.止血剤として作用する。 具体的な使用方法：アミノヘキサン酸（EACA）6.0g＋5％ブドウ糖液250ml.点滴.2回/日；またはアミノメチル安息香酸（PAMBA）0.1〜0.2g＋25％ブドウ糖液20〜40ml.点滴.2回/日；またはアミノメチル安息香酸（PAMBA）0.2g＋5％ブドウ糖液250ml.点滴.1〜2回/日；
本剤には.以下の作用がある。
B. フェノールスルホンアミド：血小板の機能や接着力を高め.血管の透過性を低下させ.止血を行う機能があります。具体的な使用方法：フェノールスルホンアミド0.25g＋25%ブドウ糖液40m1.点滴.1～2回/日；またはフェノールスルホンアミド0.75g＋5%ブドウ糖液500m1.点滴.1回/日
C. バクテム：ブラジル蛇（ブラジルマムシ）の毒から作られている薬物です。 C. バシトラシン：ブラジルのヘビ（マムシ属）の毒から分離・精製して調製したトロンビンです。 各アンプルには1グラム単位（KU）のバシトラシンが含まれています。 1KUのバクトリムを20分間注射すると.健康な成人の出血時間は1/2ないし1/3に短縮し.その効果は2～3日間維持される。 止血効果のみで.血液中のプロトロンビン数を増加させないので.一般に血栓症の心配はない。 静脈内または筋肉内投与が可能で.外用も可能です。 1日の投与量は.成人で1.0～2.0KU.小児で0.3～1.0KUです。このほか.毛細血管の漏出を抑えるカルボプラチン.プロトロンビンの合成に関与するビタミンK.ヘパリンに対抗するフィセチン.漢方の雲南白綾湯.各種止血剤粉末などがある。 喀血の多くは気管支や肺の血管の破裂によるものなので.上記の薬剤は通常.喀血の補助療法として使用される。
また.グルココルチコイドの使用もある。 肺結核の難治性喀血で.一般治療や他の薬剤が効かない場合に使用されることがある。 積極的な抗結核治療に酢酸プレドニゾン10mgを1～2週間.経口投与することが望ましい。 副腎皮質ホルモンの有効性は.抗炎症作用.抗アレルギー作用.抗毒素作用.細胞膜安定化作用に関係し.その結果.局所の炎症を抑えることができる。 ホルモン剤は結核病巣の拡大やその他の合併症を引き起こす可能性があり.厳重に使用する必要がある。
3.線維柱帯の応用：局所薬物療法。 A. 局所投薬：1～2mlの（1:20000）エピネフリン溶液または5～10mlの（40U/ml）トロンビン溶液を光ファイバー気管支鏡で出血部位に注入し.血管を収縮させて凝固を促進させることができます。 C. レーザーファイバースコープ止血法：石英ガイドファイバーをファイバースコープから挿入し.Nd-YAGレーザー治療（30~40.0.6~1.0秒）を管壁上の出血病巣に当て.止血を行う方法。
4.選択的気管支動脈塞栓術：肺には気管支動脈と肺動脈による二重の血液供給があるため.二つの循環系の間にはしばしば交通路が存在し.時間調節や相互補償の機能を有しています。 気管支動脈を塞栓した場合.通常.気管支や肺組織の壊死は起こらず.喀血の治療における気管支動脈塞栓術の客観的な根拠となる。 肺機能が低下して手術に耐えられない症例や.縦隔や大血管に浸潤した進行肺癌では.動脈塞栓術は手術に代わる良い方法です。 塞栓術は通常.出血部位を特定する選択的気管支動脈造影と同時に行われる。 ただし.胸部X線が陰性の場合.両側の病変がある場合.片側の病変で出血源の説明がつかない場合は.選択的気管支動脈造影は行えません。 光ファイバー気管支鏡検査は.しばしば喀血の原因および出血部位の特定に役立つため.選択的気管支動脈造影および気管支動脈塞栓術を行うことが可能である。 出血部位が特定できたら.吸収性ゼラチンスポンジ（ゼラチンスポンジ）.酸化セルロース.ポリウレタン.無水アルコールなどの塞栓材を用いて.病変が疑われる動脈を可能な限り塞栓することができる。 気管支動脈および側副動脈の塞栓後も出血が続く場合は.肺動脈出血の可能性を考慮する必要があります。侵食性仮性動脈瘤.肺膿瘍.肺動脈奇形.肺動脈破裂などがあげられる。 病変の存在が明らかな場合は.肺動脈の塞栓術を同時に行うことが推奨される。 喀血に対する気管支動脈塞栓術の最近の成績は良好であり.一般に80％程度の有効性が報告されている。
5.放射線療法：手術や気管支動脈塞栓術に適さない進行肺癌患者や肺静脈瘤感染による大量喀血患者の一部に対して.限定的な放射線療法が有効であると文献的に報告されています。 放射線治療により.照射部位の血管外組織の水腫.血管の腫脹.壊死が起こり.血管の塞栓.閉塞が起こり.止血効果があると推測されるからである。
6.その他の対症療法：A輸血.200～300mlの少量回数で.同時に血液量を補充し.止血を促す役割がある。 B人工気胸.再発喀血に適しており.特に2肺の病変では下肺野がより効果的である。 肺が線維化し硬くなっている場合は効果が低い。 初回の空気注入は1000～1500mlとし.必要に応じて1～2日おきに繰り返すとよいでしょう。
7.外科的治療：喀血患者の大部分では.上記の対策を講じた後.出血をコントロールすることができます。 しかし.積極的な保存療法にもかかわらず止血が困難で.喀血が直接生命を脅かす一部の患者には.外科的治療を検討する必要がある。
喀血の合併症とその対処法
1.窒息：①気道の血液をできるだけ早く取り除き.気道を確保する：患者を素早く抱き上げ.上体を45℃から90℃の角度でベッドの端につけて頭を下にする。 助手は.気道の曲がりを抑えるため.患者の頭を背中側に曲げるように.そっと真ん中を押さえる。 患者の背中を叩いて.閉じ込められた気道からできるだけ多くの血液を流し出します。 (3) 静脈アクセスを迅速に確立する：2本の静脈路を確立し.必要に応じて呼吸促進剤.止血剤.血液量補充剤を投与するのが最善である。 排液を容易にするため.患者を頭から下.足の高い姿勢にする。 胸部に氷嚢を置き.気道に溜まった血液を咳き込むように促すこともできる。
2.出血性ショック：大量喀血により.細くて速い脈拍.濡れて冷たい四肢.血圧低下.脈拍差圧低下.さらには意識障害などの出血性ショックの臨床症状が現れた場合.出血性ショック治療の原則に従って蘇生を行う必要がある。
3.誤嚥性肺炎：喀血後.血液の吸収により発熱することが多く.38℃前後の発熱や持続的な解熱.激しい咳.総白血球数の上昇.左方核移行.胸部X線写真での病変の増大などがあり.誤嚥性肺炎や結核播種巣の合併がしばしば示唆され.抗生剤や抗結核剤による治療を十分受ける必要があります。
4.肺無気肺：大量の喀血により.血栓が気管支を塞ぐため.または患者の極度の衰弱により.鎮静剤と咳止めの過剰投与により.気管支から分泌物や血液が排出されず.容易に肺無気肺を引き起こすためです。 無気肺の対処法としては.まず血液や痰を排出し.患者の咳を促し.手助けをすることが大切です。 無気肺が長引かない場合は.アミノフィリンやα-キモトリプシンを気道にネブライザーで噴霧し.閉塞物の排出を促進させることができます。 もちろん.肺無気肺を解消する最も効果的な方法は.光ファイバー気管支鏡下で気管支の局所洗浄を行い.気道の閉塞を解消することです。