鼠径ヘルニア修復術は.最も一般的な手術方法であり.予備的な推定では.全国で毎年500万人以上の患者さんがこのような手術を必要としているとされています。
振り返ってみると.ヘルニアに関連する解剖学的な新しい理解が得られるたびに.ヘルニア手術の発展が大きく前進してきたといえる。
例えば.腸管の重要性が再発見されると.後方アプローチ（Nyhus法）が登場し.筋恥骨孔（Fruchaud孔）の概念が導入されると.Stoppa法.Gilbert法などの様々な腹膜前置術が行われるようになりました。
実は.腸腰筋束や恥骨孔といった解剖学的構造は.すでに体内に存在していたのだが.それを観察し.発見し.応用するだけでよかったのだ。
本稿では.鼠径部解剖学に関するいくつかの考え方や進歩をまとめ.整理し.私なりの見解を示すことで.外科医にとって良い鼠径ヘルニア手術の一助となればと願っています。
鼠径部の解剖学的発達は.大きく3つの段階に分けられる。
まず.過去200年以上にわたって.何世代もの解剖学者や外科医が.死体から診療所まで.鼠径部.つまり皮膚から腹膜まで9層の組織からなる鼠径部の解剖学を認識し.洗練させるために取り組んできました。
ヘルニア手術の道筋と修復の層が敷かれたのである。
例えば.鼠径靭帯や恥骨櫛靭帯は縫合修復に.大腿ヘルニアの場合はトラップ靭帯を切開してインレーをリリースすることが可能です。
第二に.過去35年間にわたる診療の繰り返しにより.外科医は鼠径部の解剖学的層別が特定の状況下で変化しうることもさらに認識しています。
例えば.直腸ヘルニアの三角形の解剖学的構造は.筋肉より後方が腹横筋膜.腹膜前脂肪.腹膜となっており.この階層は膀胱が非常に充実していると変化し.充実した膀胱が側面に移動して直腸ヘルニアの三角形の一部を占拠することが可能である。
そのため.ヘルニア嚢を探す際に誤って膀胱に入ってしまうことが臨床的に見られることがある[1-3]。
第三に.過去15年間の腹腔鏡技術の発展と普及により.鼠径部における外科医の視野と観察方向が変化したことである。
長い間.鼠径部の解剖は外から内へ（前方から後方へ）解剖して観察されてきました。
腹腔鏡技術（特にハイビジョン技術）は鼠径部後面の観察を大きく変え.腹腔鏡の拡大効果により術者の視線は広がり.明瞭で正確な手術剥離.出血の少ない.より確実な結果を得ることができるようになりました。
2.鼠径管の傾斜と長さ
ヘルニア外科医として鼠径部の解剖学的レベルに精通しているだけでなく.鼠径管の傾斜と長さの概念も理解し.納得する必要がある。
精索は一定の長さと斜位を経て鼠径管を介して腹壁を貫通する。
生理的には.鼠径管が長く斜めになっているほど.その保護効果は大きくなります。
また.鼠径管の傾斜と長さを再建することが.外科的修復の重要な根拠であるとも言える[4]。
鼠径管の傾斜と長さの概念を最初に導入したのは.近代ヘルニア手術の父であるイタリアの外科医Bassiniで.鼠径管の傾斜が直線化し.長さが短くなることで食道ヘルニアが発生すると考えていました。
したがって.Bassiniの修復の重要な原則は鼠径管の長さと傾斜を回復することであり.この原則は古典的な縫合修復と材料を用いた無張力修復の両方に等しく適用されるものである。
新生児の鼠径管は最大1cm未満と非常に短く.内輪と外輪が非常に接近していますが.年齢が上がるにつれて鼠径管も左右に長くなるため.新生児の先天性食道ヘルニアが観察され.中には自然治癒するものもあります。
また.小児の鼠径ヘルニアにおけるヘルニア嚢の高位結紮は.鼠径管の傾斜と長さを回復しやすくするために結紮点を側方にする必要があり.解剖学的に考慮する必要があります。
3.精索と精索の固定
鼠径管の中心的な構造物は精索（女性では円形靭帯）である。
胎児の発育後期から出生まで.精索は精巣とともに腹腔の後方から鼠径部の腹壁を下方から前方へと下降し.精索（女性では円靭帯）が腹壁を貫く過程で.鼠径管を形成するとともに.腹壁の層を引き出し.内側から腹横筋群が移動して内精索となり.腹横筋と内腹斜筋が移動して挙筋.外輪口以下の外腹斜筋の腱膜が
外腹斜筋腱膜は外輪開口部の下を移動して外精巣筋膜となる。
食道裂孔ヘルニアの場合.ヘルニア嚢は精索に沿って上下から腹膜が続き.内開口部を出た後は精索内筋膜（腹横筋膜の続き）に囲まれた状態である。
したがって.食道ヘルニアのヘルニア包は精索と密接に関連しているが.直腸ヘルニアや大腿ヘルニアのヘルニア包は精索と密接に関連したり.関連したりすることはない。
最近の研究により.鼠径管の両端（内輪と外輪）で精索が固定されるメカニズムが明らかになった[5]。
外環ではより正確に現れ.外環の内側と外側のペディクル.恥骨結節.鼠径管基部の筋膜など.外環周囲の組織に精索が密に癒着し.術中に鈍的に分離することはできず.固定を解除するには電気ナイフやハサミで鋭く分離する必要があります。
また.内輪の口には.精索を内輪の部分に固定するための融合様の組織が密に存在しています。
内輪での固定は.括約筋の閉鎖に起因する癒着によるものと考えられる。
括約筋の閉鎖は出生後に起こるが.その過程は腹膜の上皮細胞のプログラム死（アポトーシス）と上皮組織が間葉系組織に変化すること.すなわち上皮の間葉系化から生じるものである。
精索の固定機構は.精索の変位や食道ヘルニアの発生を防ぐために重要である。
精索の固定が不十分な場合.腹膜を下方に移動させながらヘルニア嚢を形成することが考えられる。
また.精索が内外輪とも同じ強さで固定されておらず.内輪では比較的弱いことも.食道ヘルニア発症の一因と考えられます。
一方.現在の材料.パッチによる修復技術は.いずれも精索を固定する効果があります。
4.標準化とは？
標準化された手順とは？
文字通り.ルールは定規.モデルは型であり.この2つを合わせて.思考や行動に対する制約を意味する言葉である。
つまり.規範とは.操作行為に関する定性的な情報提供である。
定性的である最大の理由は.ヘルニア手術のような手術の場合.形成される基準を正確に数値化することができないからです。
このように.規範的な操作（この場合は主にルーチン操作）とは.まず.解剖学的レベルに従って分離が行われる操作であること.分離が行われていること.透明で乾燥していること.視野に血が入らないか少ないことなどが要求されるのです。
具体的には.外腹斜筋の腱膜を開いた後.内側に内腹斜筋の腹横筋の下弓まで.外側に鼠径靭帯まで完全に解放し.一般に2cm以下の長さの外環開口部の上の「無血面」に遊離精巣を見出す。
ヘルニアの修復・再建には.パッチの有無を問わず.以下のことに配慮が必要である。
鼠径管の傾斜と長さ。
また.修復の際には精索の固定も考慮する必要があります。
解剖学から始めて.患者さんのためになる鼠径ヘルニア修復をしっかりやっていけたらと思います。