無精子症患者の必読書：無精子症とは何か？ 無精子症の治療はどのように行うのですか？ 無精子症は治るのですか？
無精子症とは？
無精子症とは.精液の遠心分離塗抹標本で連続3回以上精子が見つからないことです。 これらの患者は.性交時に射精が可能で.精液量も正常であり.臨床的に重要な症状はないが.結婚後に不妊であることが判明することが多い。 無精子症は.男性不妊症の約7～14％を占める複雑で治療が困難な症候群である。 かつて無精子症には良い治療法がありませんでしたが.現在では体外受精の技術や顕微鏡を使った男性手術により.多くの無精子症患者が自分の子孫を残すことができるようになりました。
無精子症の人は.どのように検査を受け.どのように治療法を選択すればよいのでしょうか？
無精子症の患者は.医師の紹介やインターネットによる問い合わせを通じて.公立3次病院の不妊治療センターで.評判が良く.医療倫理と医療技術の高いプロの男性医師を探して相談や治療を受けることができ.適時に正規の治療を受けられるので.騙されたり治療が遅れたりすることはありません。 中国では無精子症の治療に長けた男性医師が比較的少ないため.多くの無精子症患者が盲目的な治療の過程で多くの時間と費用を浪費し.治療の最適な時期を逃していることを考えると.無精子症患者にとって病院と医師の選択が最も重要なことです。 以下は.提案やアドバイスです。
1.無精子症患者のほとんどは体外受精の技術によって生殖能力を獲得しなければならないので.無精子症患者は体外受精ができる不妊治療センターを訪問することが重要である。
2.無精子症の患者さんの多くは.睾丸.精巣上体.精管が形成不全または欠損しているため.陰嚢触診（医師が患者さんの陰嚢を手で触って調べること）は.無精子症の診断分類や治療法の選択において非常に重要である。 したがって.無精子症の患者さんは.かかりつけの医師が陰嚢の触診を行わずに薬や手術を処方した場合.他の医師を受診することが望ましいことを覚えておくことが大切です。
3.精索静脈瘤は無精子症の主な原因ではなく.また.通常妊娠可能な男性にも精索静脈瘤があることから.無精子症の患者の多くは精索静脈瘤の手術を必要としない。 前立腺炎は無精子症の主な原因ではないので.無精子症の患者さんは前立腺炎の治療にあまり時間とお金を浪費しない方がよいでしょう。
4.精子採取のための精巣上体穿刺は.精巣上体を損傷し.精管路の完全性を破壊し.無精子症患者から薬物療法や顕微鏡下男性外科治療の機会を奪ってしまうため.体外受精を受けることが確定する前に.やみくもに精巣上体穿刺を行わないこと。 無精子症の診断には精巣生検が望ましく.精巣上体穿刺は第一選択ではありません。 これは.精巣穿刺生検は精巣へのダメージが少なく.生検後にほとんどの精巣の造精機能が回復するためです。 精巣上体穿刺による精子採取は.一般的に体外受精を行う際に精子を得るための手術方法として用いられており.診断方法としては推奨されていません。
5.無精子症の患者さんは.私立男性病院や私立不妊病院の嘘の宣伝を盲信せず.大病院のいわゆる専門家の教授を盲信せず.騙されて治療を遅らせないように.本当に無精子症を診れる男性医師を探しましょう。
無精子症の治療の流れは.一般的には以下の通りですが.経験豊富な医師が患者さんの状態に応じて若干の変更を加えることがあります。
不妊治療歴.既往症など.医師の診察（必須）。
身体検査：主に陰嚢の触診（必須）により.精巣.精巣上体.精管.精索静脈を触診し.精巣の大きさや感触から精巣の造精機能を推測し.精巣上体や精管の閉塞や形成不全の有無.精索静脈瘤の有無を確認します。
(iii) 主に以下のような関連する非侵襲的な検査を実施する。
無精子症の確認のための遠心沈渣顕微鏡検査（必須）.精漿の生化学的分析（果糖と中性グリコシダーゼを含む.任意）および精液内の感染指標（白血球とエラスターゼ）による精管閉塞の可能な部位と原因の分析.性ホルモンの採血（精巣の造精能を推定し内分泌疾患をチェック.必須）.末梢血染色体およびY染色体の採血。 陰嚢超音波検査（精巣.精巣上体.精索静脈の観察.オプション）.経直腸超音波検査（射精管.精嚢.前立腺の観察.オプション）.骨盤磁気共鳴画像法（MRI.オプション）（射精管.精嚢.前立腺の観察
精巣で精子が作られるかどうか.精巣の造精機能を評価するために.侵襲的な検査である精巣穿刺生検が必要かどうかを男性外科専門医が判断します。
男性専門外科医が診断し.治療法を決定します。
無精子症の分類と診断.治療法。
無精子症は.主に以下のタイプに分類されます。
(i) 閉塞性無精子症。
精液検査では精子が見られないが.精巣生検では精巣の造精機能が正常である（成熟した精子が多く見られる）ことが示唆される。 閉塞性無精子症は無精子症の中でも少数派で.閉塞性無精子症の患者さんのほとんどが体外受精で子孫を残せるため.「治る無精子症」とも言われています。
1.一般的な種類と原因は以下の通りです。
両側精巣上体炎.精巣上体結核または精巣上体嚢腫による精巣上体閉塞.精嚢炎または前立腺嚢腫による射精管閉塞.先天性両側精管欠如または形成不全.先天性両側精嚢欠如または形成不全.先天性両側副睾丸欠如または形成不全.精巣切除または炎症による精管の閉塞。
2.閉塞性無精子症の検査と診断。
精管の閉塞部位を明確にするために.陰嚢触診と精漿の生化学分析（閉塞の有無と閉塞部位の分析.必須）.精液の遠心沈渣塗抹顕微鏡検査（無精子症の確認.必須）.陰嚢・経直腸超音波・骨盤MRI（精嚢と射精管の状態把握.任意）.精管切除（外傷性・放射線障害.推奨せず）が必要となります；そして.以下によって。 染色体（必須）.血清性ホルモン（必須）.精巣生検（精巣で精子がつくれるかどうか.精巣の造精機能を評価するために必須）を行い.精巣の造精機能を把握します。
3.閉塞性無精子症の治療法。
閉塞性無精子症の患者さんは.体外受精（外科的精子回収＋顕微授精）技術などの方法で.ほぼすべての方がご自身のお子さんを授かることができます。 ごく少数の閉塞性無精子症の患者さんには.薬物治療や顕微鏡手術で精管を再開して精子が再び精液中に現れるようにし.精子の量や質.女性の体調に応じて.自然交接.人工授精.体外受精などの手法を選択して子孫を残すことができます。 具体的な治療方法は以下の通りです。
(1) 薬物治療。 ごく少数の閉塞性無精子症の患者さんには.精液中に精子を出現させるための薬物療法を行うことができます。 精巣上体炎や小水疱炎の患者さんの中には.炎症による閉塞が重度でない場合や出現して間もない場合.抗感染薬や造精器による治療期間後に精液中に精子が確認できる場合があります。 精子の量や質が十分であれば.自然な性交で妊娠を試みることができますが.精子の量や質が十分でない場合や.1年以上試みても妊娠しない場合は.人工授精や体外受精などの生殖補助医療で自分の子孫を残すことが可能です。
薬物療法の利点は.手術がなく非侵襲的であること.手術や生殖補助医療に比べ費用がかからないこと.自然な性交で妊娠する可能性があることです。 この方法の欠点は.閉塞性無精子症（炎症性閉塞が重度でない場合や閉塞が出現したばかりの場合）のごく少数の患者さんしかこの方法に適さないため.経験豊富な専門の男性外科医の診察と治療の決定が必要なこと.抗生物質による抗感染治療に時間がかかり.通常3週間以上かかること.治療後の精液中に精子が現れる成功率が比較的低いこと.などです。
(2) 顕微鏡による男性の外科的治療 ごく少数の閉塞性無精子症の患者さんでは.閉塞部位と原因を明確にした上で.顕微鏡下精巣上体切除術（尾側精巣上体閉塞の患者さん）.顕微鏡下精巣切除術（精巣切除の患者さん）.経尿道射精管切断術（射精管閉塞の患者さん）などの顕微鏡下男性外科的処置で精管の閉塞を解除し.精液中に再び精子を出現させて自然交接.人工授精で妊娠することができるようにします その後.自然な性交.人工授精.体外受精などにより.ご自身の子孫を残すための処置となります。
男性顕微鏡手術の利点は.無精子症の患者さんの精液中に精子が出現するようになること.治療であり.患者さんの心理的回復を実感できること.自然な性交による妊娠の可能性があること.などである。 この方法の欠点は.適応症が比較的少なく.閉塞部位が明確で単一である少数の患者のみがこの手術に適していること.外科医の高度な技術を必要とし.中国ではこの種の手術に長けた泌尿器科医や男性外科医は数少ないこと.手術がやや侵襲的であること.手術後の回復期間が長く.多くの患者は手術後半年から1年経ってようやく精液中に精子を発見し自然性交ができることです。 妊娠するまでに数年かかる場合がある.手術代や術後の薬代が数万円と体外受精とほぼ同額であるなど費用が比較的高い.パイプカットの成功率が20～60％程度と比較的低く.術後の精液に精子が残っていない患者さんが多い.パイプカット後の精液中の精子が量や質で不足していることが多く.術後の自然妊娠率が約10％と低い.などです。 精管切除後の精液に含まれる精子は.人工授精や体外受精などの生殖補助医療技術で自分の子孫を残すためには不十分であったり.質が悪すぎたりすることが多いのです。
結論として，閉塞性無精子症で外科的血行再建術が適応となる患者は極めて少なく，精管が明瞭でない，あるいは複数の閉塞を有し，精巣造精度が低い閉塞性無精子症患者には外科的治療は適応とならない． この種の手術に精通した泌尿器科医や男性外科医は.この方法を乱用してはならず.手術の適応に厳密に適合する患者に遭遇した場合.および手術のリスクについて説明を受けた後も患者の治療に対する要望が比較的強い場合にのみ使用する必要があるのです。
(3）現在.閉塞性無精子症の患者さんが子孫を得るための主な方法である体外受精（ICSI）により.ほぼすべての患者さんが自分の子孫を持つことができる。 この方法は.まず精巣や精巣上体から精子を採取し.その精子を用いて卵管内単一精子注入法（ICSI.第二世代体外受精法）で受精卵と胚を形成し.良質の胚を選択して女性の子宮に戻し.自分の子供を妊娠させるというものです。 この方法の利点は.閉塞性無精子症のほぼすべての患者さんが広く利用でき.閉塞性無精子症の究極の治療法であること.治療期間が短く.妊娠可能であると検査されれば.精巣や副睾丸から精子を採取してすぐに.多くは数ヶ月から6ヶ月以内に体外受精が可能であること.です。 特に高齢の不妊カップル（女性が30歳以上）に適しており.精巣または精巣上体からの外科的精子回収＋卵巣内単一精子注入（ICSI）で平均妊娠成功率約50～80％と高い成功率を誇っています。 この方法のデメリットは.不妊症の問題を解決するだけで.根本的な解決にはならないこと.患者の精液には精子が残っていないこと.妊娠に失敗した場合.手術による精子回収と体外受精の技術で再度子作りに挑戦しなければならないこと.体外受精（ICSI）1回で4万ドル以上かかるという高価さ.また.繰り返し行うことで患者に大きな経済的負担をかけてしまう可能性があること.です。
(ii) 非閉塞性無精子症。
精液検査（無精子症の診断確定に用いる精液遠心沈渣塗抹顕微鏡検査は必ず行う）で精子が見つからず.陰嚢触診と精漿の生化学分析（閉塞の有無を判断する主要検査.必ず行う）.超音波.磁気共鳴画像.精管切除などの検査で精管の閉塞や形成異常がなく.血清性ホルモン（必ず行う）で精巣の造精機能低下の可能性があり.精巣生検（解明するため 精子が見つからない.または成熟した精子の数が少ない。 非閉塞性無精子症の患者の大半は精巣の精子産生がなく.ごく一部に精巣の局所的な造精機能が認められる。 精巣穿刺生検は必ずしも局所の造精機能巣を貫通していないため.病理所見では著しく少ない.稀な成熟精子あるいは全くないことがしばしば指摘される。 非閉塞性無精子症は無精子症の大部分を占め.最も一般的なタイプの無精子症である。
1.非閉塞性無精子症の一般的な種類と原因は以下の通りです。
先天性微少精子症（クロイツフェルト・ヤコブ症候群.染色体47.XXY）；低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（FSH.LH.Tが低い.カマン症候群など）；高ゴナドトロピン性腺機能低下症（FSH.LHが高く.Tが低い）；高プロラクチン血症（PRLが非常に高い）；精巣造精機能障害（精巣生検病理で.瘤状血管または精巣形成細胞の数の少なさが示唆されている）。 (成熟精子の数が非常に少ない）.支持細胞のみ症候群（精巣生検の病理所見では精祖細胞がなく.支持細胞のみ）.両側停留睾丸または両側停留睾丸後期降臨症（2歳以降の手術までに精巣精子形成の不可逆的障害が見られることが多い）.ムンプス歴（一般的にはムンプスと呼ばれており.ウイルス性の睾丸炎で.精巣精子形成の不可逆的障害がみられることがある）などが挙げられます。 外傷性両側性精巣萎縮症.加齢による精巣萎縮症.重症または長期にわたる精索静脈瘤による精巣萎縮症.有害化学物質または放射線への曝露歴（例：粗製綿実油の摂取.職場におけるベンゼンなどの有害化学物質の曝露.長期にわたる放射線への曝露）.遺伝子組み換え食品の摂取歴（一部の遺伝子組み換え食品には精巣造精機能障害を引き起こす恐れのある不妊遺伝子が含まれています）.高温環境での生活歴 作業や高体温症の既往（体温以上の温度は精子を殺し.長時間の高体温症は精巣の造精機能障害をもたらす）.特発性（原因不明）。
2.非閉塞性無精子症の治療法。
(1) 精巣生検の病理検査で成熟精子が少量しか認められない場合.精巣精子採取による体外受精（ICSI）技術で精子を得て.自分の子孫を残すことを試みることができるが.精子を採取できないリスクも高い。 このような患者さんには.手術の前に精巣内に十分な成熟精子を存在させるために.造精器治療を行うことが多いようです。 多点精巣穿刺や顕微鏡下睾丸摘出術は.精子回収の成功率を高めるのに役立ちます。 このような場合.精巣からの精子採取で精子を見つけて凍結してから.女性に排卵治療と採卵を受けさせるのが.リスクと費用を最小限に抑えることができます。
精巣生検の病理染色で成熟精子が少ない.あるいは減少していることが示唆された場合.体外受精用の成熟精子が精巣組織に存在しない可能性があることを強調することが重要です。病理染色では精子全体が見えないことが多く.精子の頭があることが成熟精子の存在を意味すると考えられていますが.実際には.顕微鏡下では頭.体.尾を持つ無傷のオタマジャクシの形でしか成熟精子は確認できないのです。 体外受精のこと。 したがって.精巣生検の病理染色で成熟精子が少ない.あるいは減少していることが示唆された場合に体外受精を実施できるかどうかは.経験豊富な男性専門外科医による総合的な分析が必要となります。
(2) 精巣生検の病理検査で成熟精子がない場合.精子バンクから精子を購入して人工授精または体外受精を行うしかない。
(3) 非閉塞性無精子症の患者さんの中には.精液中に精子を出現させるための薬物治療が可能な方もいらっしゃいます。 例えば.性腺刺激ホルモン分泌不全症（FSH.LH.Tが低い.カマン症候群など）の患者さんでは.HCG/HMGなどの薬物治療を半年以上行うと精液中に精子が見つかることがあり.その精液中の微量の運動精子を用いて体外受精（ICSI）を行うことができるようになるのです。
(iii) 混合性無精子症。
精管の閉塞と精巣の造精機能低下の両方がある。
1.混合性無精子症の診断：精巣上体.精管.精嚢.射精管などの精管の閉塞や形成不全の存在を陰嚢触診.精液生化学.超音波.磁気共鳴画像.精巣切除などで検出し.陰嚢触診.血清FSH上昇.精巣生検病理で精巣造精機能低下が示唆されている場合です。
2.混合性無精子症の治療：精管切除術が適さない場合.精巣からの精子採取によってのみ体外受精（ICSI）が試みられ.精子が採取できない場合は.人工授精や精子バンクからの精子による体外受精治療が検討できる。
(iv)クリプトスペルミア
不妊症患者の中には.通常の精液検査では精子が見つからないが.精液の遠心沈降による塗抹顕微鏡検査でごく少量の精子が見つかる場合があり.これらの患者を潜精子と呼んでいます。 また.睾丸の造精機能が低いために.精液中に排泄される精子が少量しか作れない場合があり.これを超重症乏精子症と呼びます。 このような患者さんは.一次医療機関の医師から無精子症と誤診されることが多いのです。 ただし.厳密にはクリプトスペルミアは乏精子症の非常に重症なもので.無精子症ではありませんが.その診断と治療は無精子症に準ずることが可能です。
1.潜伏精子症患者の診断：精液の多遠心沈渣塗抹顕微鏡検査が必要。 患者は精巣容積が小さく.血清FSHの上昇など精巣造精機能低下の徴候があることが多い。 これらの患者では精巣の造精機能が限局している可能性があるため.精巣穿刺生検の病理所見では成熟精子の著しい減少や成熟精子の欠如がしばしば指摘されます。
停留精子症の治療法：造精剤による治療と生活習慣の改善を行った後.精液検査で2回以上連続して活性精子が確認できる場合.精液中の少量の活性精子を用いて体外受精（ICSI）治療を試みることができる。 体外受精の治療で採卵日の精液中に精子が見つからない場合.精巣精子採取を試みて精子を得ることができます。
無精子症はどのようにして起こるのですか？
無精子症の原因は様々ですが.大きく分けて2つの原因があります。
(i) 精巣の造精機能障害による無精子症。
精巣には.精巣静脈瘤による精子の生産と.精巣間質細胞によるアンドロゲン（テストステロン）の分泌があり.精子の形成と成長に決定的な役割を果たしています。 病原因子が直接または体を通じて間接的に精巣に作用すると.精巣の造精機能に影響を与え.精子を作ることができなくなります。
精巣造精機能障害の一般的な原因：①精巣の発育異常や精巣の位置異常などの先天的な異常.例えば先天性睾丸症.停留睾丸.クローン症候群など ②精巣の炎症.例えばおたふく風邪による精巣炎.精巣結核.梅毒.非特異的睾丸炎など ③精巣外傷.手術による精巣損傷 ④血管疾患.例えば精巣捻転.など。 陰嚢疾患による圧迫・温度上昇（例：大睾丸脊髄炎.鼠径ヘルニアなど） ⑥ 陰嚢の温度調節障害（例：高熱既往.精索静脈瘤.きついズボンの着用.高温浴頻繁.高温作業環境など） ⑦ 神経内分泌障害により下垂体からゴナドトロピン放出やアンドロゲン分泌が妨げられ精巣低形成や精子生産障害がある ⑧ 栄養障害や 粗製綿実油の摂取.ビタミン A・E・C の不足.鉛・ヒ素・カドミウムなどの重金属.環境要因の影響など ⑨ フラン.ホルモン.アンセリン.5-ヒドロキシトリプタミン.モノアミン酸化酵素阻害剤.シクロホスファミド. メトトレキサート.大量のアスピリンなど薬物の影響など。
(ii) 精管の閉塞による無精子症。
精巣閉塞症は.先天性異常発生と後天性閉塞の2つに分けられる。 (1) 先天性精管閉塞：精管のどの部分にも先天性形成不全があり.精巣上体頭部の先天性異常が最も多く.精管閉塞の原因となることがあります。 精管閉塞の一般的な臨床型としては.精管低形成.精巣上体連行路および精巣上体精管連行路の閉塞.前立腺.精嚢.射精管の低形成およびミュラー管嚢胞.精管束や嚢胞が精管を圧迫するなど精管外因子による閉塞があげられる。 後天性精管閉塞症：最も多い要因は感染症である。 精巣上体感染による閉塞の最も多い原因は淋菌である。 淋菌は副睾丸尾部を破壊するが.副睾丸頭部にはほとんど侵入せず.精管も溶連菌に侵され.精管閉塞になることが多い。 手術による損傷には.脊髄空洞症.精索静脈瘤.停留睾丸手術.ヘルニア手術中の精管結紮事故などがあります。 また.炎症や前立腺温熱療法により.射精管が閉塞することも多い。