100年以上前から.胆嚢摘出術.特にこの20年間に急速に発展した腹腔鏡下胆嚢摘出術やミニ胆嚢摘出術は.胆嚢結石治療の「ゴールドスタンダード」と考えられてきました。しかし.医療技術や医療思想の絶え間ない進歩に伴い.ミニ胆嚢摘出術（MC）に代表される様々な胆嚢結石除去術があらゆるレベルの病院で徐々に実施され.より良い成績を上げており.従来の胆嚢摘出術に強い挑戦をしている。
現在.胆嚢結石に対して「胆汁温存術」を採用するか「胆嚢摘出術」を採用するかという議論が非常に激しい。この議論の中で.患者さんは外科医から「胆汁温存」の是非について.責任感と希望が高まっていることを実感しています。
議論の焦点-結石の再発
胆嚢結石の原因は.胆汁の組成変化.胆嚢の運動機能障害.感染.ムチンの分泌など.複数の要因の結果であるというのが従来の考え方であった。胆嚢を切開して摘出すると一時的に結石は除去されるが.結石生成の温床である「病的胆嚢」は保持される。”. 結石摘出のための胆嚢切開術後の胆嚢周囲の癒着は.間違いなく胆嚢運動の障害を増大させ.胆嚢の空洞化に影響を与え.また感染因子を増加させる。そのため.切開抜去後の胆石の再発率は非常に高く.再手術の社会的コストが高くなる。
一方.「胆道」側の胆石再発は.初期の技術的手段が限られていることが主な原因で.旧来の胆嚢摘出術は盲目的な結石摘出であるため.「胆道」側の胆石を摘出することはできません。術者は胆嚢内の実状を見ることができず.必然的に結石は砕かれ.破片は見逃され.徐々に大きくなると「再発」と勘違いし.実は「術中遺残」「残置」であったということがあります。結石が「再発」したと勘違いし.実は「術中残存」「残留」している。
しかし.「内視鏡的低侵襲胆石除去術」は.旧来の胆石除去術の盲点を克服し.胆石除去時の「石の漏れ」を回避し.術中の結石除去.透明胆嚢管開存を実現し.瘻孔開存後の「石の再発率」を真に低下させることができます。瘻孔形成術後の「結石再発率」（10％未満）は本当に少なくなります。さらに.術後に漢方と西洋.抗炎症.胆道などを併用した期間を設けて.炎症の沈静化と胆嚢機能の回復を促進すれば.結石の再発の可能性をさらに低くすることができます。
胆嚢摘出術後の胆嚢結石の再発率は.0.78％～44％と大きな開きがあります。これは.手術適応の把握.個人の体質.結石の発生.術後の治療やコンディショニングに大きく関係しているのではないかと個人的には考えています。
まず.胆道温存は哲学の進歩・向上です。100年前に提唱された「温床説」や「病的胆嚢説」には大きな歴史的限界があると思います。コレステロール結石や混合結石は.生活習慣.食構造.脂質レベルなど全身的な要因と密接に関係しています。ある意味.この胆嚢結石は全身性の病気と言える。胆嚢は犯人ではなく.被害者でもあり.原因は胆嚢そのものだけにあるわけではないのです。
これは泌尿器系の結石と共通するところがある。尿路結石は全身の代謝異常であることが多く.尿路は副次的に関与しているだけで.治療は抜石・除石が基本である。では.なぜ胆嚢は違う運命をたどるのだろうか。おそらく.結石は病的に変化した胆嚢が作るものであり.胆嚢を摘出しても危険やリスクはない.という100年以上にわたる外科医の哲学と関係があるのだろう。
臨床の現場では.「胆嚢を取っても大丈夫.しばらくすれば慣れる」という誤ったメッセージを患者に無理やり植え付け.その結果.毎年何百万人もの胆嚢が摘出されているのです。胆嚢は人類の進化の過程で作られた臓器であり.強い消化機能を持っている。胆嚢を摘出された患者さんの多くは.程度の差こそあれ.腹部膨満感.食欲不振.しつこい下痢などに悩まされ.生活の質が低下していることが少なくありません。
私見ではあるが.使える胆嚢.収縮機能があるなど奇形や悪性変化がないことが確認された胆嚢.良性ポリープが確認され.膀胱管に特許があり.胆嚢の形態が正常なものは保存可能な胆嚢であると考える。適応を厳密に把握し.生活習慣や食習慣を改善し.胆汁酸系薬剤を間欠的に塗布して補うことで.胆石除去術後の再発を効果的に抑制することができます。
第二の争点-外傷の大きさ
胆道温存反対派は.胆嚢摘出術は100年以上の歴史があり.長期的な臨床応用においてそのメリットがデメリットをはるかに上回ると考えている。特にLCの普及により.95％以上の胆嚢疾患患者に低侵襲で安全な治療が可能になった。しかし，MCは小切開，軽度の外傷，短い入院期間，低コスト，合併症の少なさなどの利点を持っている。これはLCの利点と一致するが.手術の内容や手術時間の点ではLCが優れている。
一方.「胆汁温存」側は.「胆汁温存」が本当に外傷を減らし.手術を簡略化し.さらに胆汁の貯蔵.胆汁濃縮.分泌.胆嚢括約筋反射機能といった胆嚢の機能を温存できると考えています。
では.何が低侵襲で.どんな外傷が低侵襲とされるのでしょうか。私の考えでは.低侵襲の概念は切開の大きさで決めるべきではなく.また低侵襲と大侵襲を区別する唯一の基準は開腹手術か閉鎖穿孔かではなく.評価のための臓器機能へのダメージの度合いであるべきである。したがって.低侵襲の真のコンセプトは.体内環境の安定を最もよく保ち.最小の臓器損傷で最良の治療効果を交換することにあるはずです。したがって.胆汁温存と胆汁切断では.人体への外傷という点で天と地ほどの差があり.胆嚢の生理機能を温存することこそが真の低侵襲であると言えます。
胆嚢は人体における胆汁の貯蔵場所であり.ちょうど貯蔵庫のように肝臓から分泌された胆汁を常に貯蔵・濃縮し.食事の際には胆嚢自身の収縮により濃縮した胆汁を十二指腸に排出し.脂肪の消化を助ける。胆嚢を摘出した後は.胆汁の調節がうまくいかなくなることによる生理的な障害が起こります。この時.食事の際に消化を助ける胆汁が十分に得られないまま十二指腸に入り続けるため.腹部不快感.膨満感.下痢などの消化不良の症状が出現することになります。
第三の論点.手術リスクと術後合併症。
手術のリスクと術後合併症の点では.間違いなく胆道温存術が絶対的に有利である。胆道温存の反対派は.医療技術や手術手技が発達し.開腹や腹腔鏡下での胆嚢摘出術が容易になり.術後の胆嚢機能も胆管拡張術で部分的に補うことができるようになったと強調する。
しかし.実際には胆嚢摘出術の手術中に出血や胆管損傷.あるいは死亡などの重篤な状態に陥ることも少なくなく.術後合併症も数多く発生しています。胆嚢摘出術後.胆管は拡がることで補われるが.胆嚢の機能である貯蔵.濃縮.適時の胆汁排出を補うことはできるのか？答えはNOである。さらに.広がった胆管は胆汁の排泄動態の乱れを引き起こし.渦や逆流を形成しやすく.胆管壁を繰り返し刺激して慢性炎症を形成するため.胆管結石を発症する可能性が高くなるのである。
胆嚢摘出術の合併症
1.消化不良.腹部膨満感.下痢：胆嚢は胆汁の貯蔵.濃縮.収縮.複雑な化学機能.免疫機能などの機能を持っています。胆汁は肝細胞から毛細血管胆管.小胆管.左右胆管.総肝管.膀胱管に沿って胆嚢に分泌され.貯蔵.濃縮される。濃縮された胆汁は肝胆汁の30倍の濃度で.高脂肪食の際に蓄えられ.腸に排出され消化に参加する。
胆嚢が除去されている場合は.ここで肝臓の放電から肝胆汁は関係なく.体が必要とするが.継続的に腸管に排出されるかどうかを格納することはできません。モロコシ厚い味を食べるために宴会に行くために.消費に役立つ多くの胆汁の緊急の必要性は.残念ながらこの時点で体が支援する “余剰胆汁 “を持って.体は消化不良.膨満感の下痢に苦しんで許容しなければならない。
2.胆嚢摘出術後の十二指腸液の胃液逆流.胃液食道逆流：一部の患者は胆嚢摘出術後の十二指腸液逆流（DuodenogastricRelux.DGR）.胃液逆流があります。メカニズム：胆嚢摘出術後に胆汁予備軍の機能が失われ.胆汁の十二指腸への排泄が断続的かつ摂食関連で継続的に行われるため.胃への逆流の機会が増え.胆汁逆流性胃炎や食道炎につながるDGRを生じる；食道下端部の広筋の緊張が著しく低下している。
3. 胆嚢摘出術後は大腸がんの発生率が有意に高くなる。胆嚢摘出術後の大腸がん発症リスクは.胆嚢摘出術を行わない場合の45倍であることが判明しました。一般に.胆嚢摘出術後に大腸がんが促進されるメカニズムとして.胆嚢摘出術後に胆汁の循環が多くなると細菌の分解に影響し.肝塩プール中の二次胆汁酸の含有量と比率が高くなると考えられています。そして.二次胆汁酸には発がん性あるいは相乗的な発がん作用があり.大腸発がんが意図的に起こる。一方.他の研究では.胆嚢摘出術後の胆汁の質と量の変化が大腸発がんの主原因であると考えられている。
4.胆嚢摘出後症候群（Post cholecystectomy syndrome）。かつては漠然とした概念でしかありませんでしたが.現代の画像診断技術の進歩により.胆道手術後の残石や胆管損傷の診断は除外され.胆道手術後のOddi拡張筋の炎症と運動障害のみを術後症候群と呼ぶことができるようになりました。この症状の治療は臨床的に非常に困難である。
5. 胆嚢摘出術後は総胆管結石の発生率が高くなる。総胆管結石の治療では.胆嚢を切除しない総胆管結石の場合.結石はほとんど胆嚢から排出され.その形状や性質（コレステロール系）は胆嚢結石と似ていてザクロ状やクワ状で.これを二次総胆管結石と呼ぶことがわかりやすい。一方.胆嚢摘出による総胆管結石の場合.結石の性状は胆汁色素結石が多く.形状は鋳型状.円柱状.角型.シルト状.弾丸状が多い。結石の性質は.鋳型状.円柱状.方形.シルト状.弾丸状が多く.これを原発性総胆管結石と呼びます。
原発性結石の原因を分析するとき.最も重要な教義のひとつに「流体力学」の原理がある。胆嚢を摘出すると.胆嚢は胆管内の液圧に対するクッション効果を失い.総胆管内の圧力が上昇するため.総胆管に代償性の拡張が起こり.総胆管内の胆汁の流れが遅くなり渦流や渦状流が生じ.後者が胆石生成の重要な理論となる。
したがって.胆嚢結石に対する胆嚢摘出術は.術後の胆嚢結石の「再発」のリスクは回避できるが.「総胆管結石の増大」という災厄を招いてしまうのである。
6.胆嚢切除は胆管損傷を招く。胆嚢三角胆管と血管のバリエーションが多く.局所組織の癒着の影響もあり.右肝動脈.右肝管.総胆管.総肝管.消化管の損傷は非常に多く.特に胆管損傷は多い。黄暁強先生はかつて総胆管損傷2566例を数え.1933例は胆嚢摘出術によるもので.狭窄症例の75％を占めている。
中国の年間胆嚢削除百万例以上.毎年ので.毎年胆管損傷の症例の数千があるようにします。胆道損傷の合併症は.胆道手術の非常に難しい問題で.一定の死亡率を持っています。西安交通大学第一付属病院の潘承恩教授は.胆管損傷は致命的で.患者に「生涯障害」をもたらすことがあると.何度も言及しています。内視鏡的胆石摘出術は.胆嚢三角部を切り離さずに胆嚢腔内で行うため.上記のような合併症はありません。
ですから.外科医として知識や哲学をアップデートし.人を第一に考え.もっと患者さんのことを考えなければならないと考えています。胆嚢の脂肪便検査が陰性で.胆嚢の形態が基本的に正常（大きさの萎縮.形態の歪み.胆嚢管の狭窄・閉塞がない）で.Mirizz症候群を形成する結石の埋没がない人.特に若い人（45歳以下）には胆嚢温存と抜石を勧めています。しかし.胆嚢の機能が低下している場合（脂質負荷試験陽性）.胆嚢の形態が明らかに異常である場合.悪性腫瘍が否定できない場合は.胆嚢を摘出する必要がある。