その大部分は非外科的治療で治すことができ [1] .外科的治療が必要なものはごく少数である。 低侵襲技術は現代の外科手術のトレンドの一つであり.内視鏡下椎間板摘出術（MED）は外傷が少ないなどの利点から国内外で広く用いられている。 しかし.MED技術にも欠点があり [2] .手術は技術的に難しく.合併症も従来の手術より多く [3] [4] .手術の適応も比較的狭い。 筆者らは.MED技術の概念に着想を得て.2000.1～2005.12にかけて.MED技術の適用に適さない腰椎椎間板ヘルニア42症例に対して.従来の開腹手術に微小内視鏡を適用し.良好な結果を得たので.以下に報告する。
1Data and Methods
1.1Indications for Surgery
このグループの症例は.MED治療に適さない症例として.(1)腰椎椎間板ヘルニアの中心ヘルニアと巨大ヘルニア.(2)遊離型.(3)多分節型.(4)術後同側の元の分節の再発.(5)石灰化型.(6)石灰化型.または外側窩の狭窄や高度狭窄を合併している者.MED手術が困難な者.従来の開腹手術への移行が必要な者を選んだ。 また.従来の開腹手術への移行が必要な症例も手術適応とする。
1.2 一般情報
このグループには42例が含まれる：男性29例.女性13例。 年齢は21～59歳で.平均年齢は36.5±3.4歳であった。 罹病期間は3ヵ月～4年.平均1.8±1.4ヵ月。 単節症例は26例（腰椎3~4 4例.腰椎4~5 13例.腰椎5~仙骨1 9例）であり.その内訳は.中心型巨大ヘルニア9例.石灰化型5例.脊柱管狭窄症や外側窩狭窄症を合併した6例.遊離型3例.手術中にMEDから開放型に転換した2例.手術後に元の節が同側に再発した1例.2節症例は14例（腰椎4~5.腰椎5~仙骨1 11例.腰椎3~4.腰椎4~5 3例。） 5 3例）であった。 3分割は2例（ともに腰椎3~4.腰椎4~5.腰椎5~仙骨1）であった。
1.3 手術方法
1.3.1 術前準備：全例CTスキャンで診断。 術前の腰椎正面および側面のX線フィルムは.腰仙椎を包括的に把握し.手術のクリアランスを決定するためにルーチンに撮影された。 複合型脊柱管狭窄症が疑われた症例は.診断を確定し.除圧術の範囲と方法を決定するためにMRI検査を行った。 その他の術前準備は一般手術と同じであった。
1.3.2 体位.麻酔.術中のポジショニング：持続硬膜外ブロック麻酔を全例に用いた。 片側開腹の症例は膝を曲げた体位で.両側開腹の症例は腹部を吊り.腰椎を適切に突出させて椎間板腔を広げ.手術中に脊柱管にアクセスしやすくした状態で.脊椎ブリッジの上に腹臥位で寝かせた。 また.術前にC-arm装置を用いて切開線の位置と印をつけ.術中に椎体板を開く前にC-arm装置を用いて椎体板間の隙間を再確認した。
1.3.3手術方法：病変部に対応する術前ポジショニングマークに従い.後方中央部に約3～4cmの縦切開を加え.皮膚.皮下.腰背筋膜を順に切開（蝶形突起の患側寄り）し.蝶形突起に沿う骨膜を骨膜剥離小分割器により骨膜下に剥離した。 蝶形突起フックにより傍脊柱筋も剥離し.対応する椎間板腔と関節突起内縁を露出させた。 フックは滅菌包帯で手術ベッドの側面に固定し.助手のサポートは不要である。 積み重ねられた」プレートや小さな椎間腔に対しては.Zhang Chunlinら [5] が開発した腰椎安全ドリルを用いて椎間腔に丸い骨窓を開け.ドリルを椎体表面に対して垂直に保ちながら穿孔を行った。 内視鏡焦点距離の設置および調節は.切開部内の内視鏡モニターが明瞭に見えるように.術者は内視鏡画像に従って操作することができ.必要に応じて.肉眼の直視下で操作するために使用することができ.内視鏡と吸引をサポートする助手は.モニターを通して状況の深い部分の外科的切開を観察し.術野を清潔.明瞭に保ち.術者と協力して手術を実施する。 椎間腔を拡大し.フラバン靭帯を除去する。 脊柱管や側窩が明らかに狭くなっているものに対しては.骨咬合鉗子を用いて肥大した靭帯flavumや側窩の過形成性骨構造を除去し.脊柱管.側窩.神経根管を拡大し.神経根を撹乱・保護する.すなわち.突出した椎間板や石灰化した椎間板を確認できるようにする。 ヘルニアと変性した髄核はルーチンに除去され.ヘルニア椎間板の石灰化した部分はL字型のノミで削られた。 手術は神経根と脊柱管を完全に除圧した後に終了した。
1.3.4術後治療：術後24~48時間は切開部にゴムストリップを入れ.術後6時間は臥床し.3日間は抗生物質とホルモン療法を行い.その後患者の状態に応じて抗生物質の内服に切り替えた。 術後2~3日で適切な離床を行い.10~12日で抜糸.2~3週間で徐々に日常生活を再開した。
2結果：このグループの手術時間は40~60分で.平均45分であった。 術中出血量は50～150ml.平均80mlであり.硬膜や神経根の損傷はなかった。 切開部および椎間腔の術後感染はなく.切開部はⅠ/A治癒であった。 術後の経過観察は12～34ヶ月.平均18ヶ月であり.有効性はNaKaiの基準[6]に従って評価した：Excellent 36例.Good 4例.Possible 2例であり.Excellent率は95.2％（40/42）であった。
3.考察：
最小限の外傷で最良の治療効果を得る微小外傷・限定脊椎手術は.数世代にわたる医療従事者の苦心の追求であるだけでなく.大多数の患者の最大の悲願であり.一般的な傾向である[7]。 画像診断.生体力学.材料科学.内視鏡技術.および低侵襲コンセプトの応用の発展に伴い.内視鏡下椎間板摘出術（MED）はますます臨床で使用されるようになり.優れた臨床結果が得られている。 しかし.MED技術には.手術が難しい.トレーニング期間が長い.手術適応が比較的狭いなどの欠点がある。 伝統的な開腹手術は切開が長く.損傷が大きく.術中出血が多く.術後の状態回復に時間がかかり.その他の欠点も患者にとってますます受け入れがたいものである。 従来の開腹手術は.単に小切開（5cm以下）を推進する場合.切開が深く.光が不十分なため.術者本人しか深部の切開を見ることができず.術者本人でさえ深部の組織構造を見ることができず.助手は手術中の状況を見ることができず.手術中の術者との協力が困難であり.手術の円滑な進行に影響を与えることが多く.手術時間や出血量が増加し.また.手術中に硬膜や神経根を損傷するリスクが増加し.患者にとってさらに好ましくない。 また.手術中に硬膜や神経根を損傷するリスクも高くなり.若い医師の訓練や向上にもつながらない。 MEDが適さない場合には.術中の傷害を最小にする方法や.手術を容易にするために術野をより明瞭にする方法について.臨床医が議論する価値がある。
MEDはもともと単純椎間板摘出術のために考案された術式であり.その最適な適応は.椎間板ヘルニアが1分割であること.ヘルニアの大きさが脊柱管の50％を超えないか.明らかな変位を伴わない脱出であること.手術歴がないことである[8]。 この術式が広く応用されるようになり.器械の改良も加わって.現在この術式の使用範囲は広がっているが.中心型.巨大ヘルニア.遊離型.多分割.再発.石灰化型などの症例には適さない。 しかし.中心型.巨大ヘルニア型.遊離型.多分割型.再発型.石灰化型.あるいは脊柱管狭窄症との合併型では.病変の範囲が広いため.骨や他の組織を切除する過程は開腹手術と大差なく.同時にMEDの限界から他の組織を非常に傷つけやすく.「低侵襲」の本来の意図に全く反する[9]。 したがって.従来の開腹手術が依然として適切である。
王培[10]は.腰椎椎間板摘出術における病変神経根に対する低侵襲治療は.切開による低侵襲治療よりも有意義であることを示唆した。 低侵襲手技の核心は.「効果的な前提の下での限定的な手術」を行うことである。 椎間板ヘルニア組織を除去し.神経根管を含む脊柱管を完全に減圧することは.満足のいく結果を得るための基本的な保証である[11]。 したがって.腰椎椎間板ヘルニアと外側窩・神経根管狭窄症に対する手術の真の目的は.最小限の外傷で最良の術後結果を確保することでなければならない。 硬膜や神経根に副傷がなく.安定した正確で軽い手術で.ヘルニア.脱出.遊離した髄核を完全に除去することが.真の低侵襲手術である。
MED技術と伝統的な開腹手術のそれぞれの長所と短所に着目し.筆者の10年以上のMEDと伝統的な開腹手術の経験と合わせて.MED治療に適さない腰椎椎間板ヘルニアの治療に.伝統的な開腹手術にマイクロ内視鏡を使用することで.小切開.小さな外傷.直接かつ十分な照明.鮮明な拡大画像.髄核への小さな損傷というMED技術の長所を十分に吸収しています。 フラグメント.硬膜嚢外の脂肪線維症.硬膜と神経根外筋膜の癒着や他の小さな病変は.伝統的な手術の利点よりも優れている[5]だけでなく.MEDのパイプライン.非直視操作.手と目の分離によってもたらされた一連の技術的な問題を克服し.そのような周辺視野の不在として.空間が狭い.単一の方向の操作.触覚の下で直視の欠如と位置決め.脊柱管へのアクセス.止血と安全につながる.三次元画像化することはできません。 神経根のすべての圧迫組織（上関節突起の内縁や前側靱帯を含む）の効果的な切除は困難である [10] [12] などの問題がある。 従来の小切開手術の最大の問題点であった.切開創が小さい.術路が狭い.深部照明が困難で直視下での手術が不可能であったことを.直視下でも顕微鏡下でも手術が可能な.外傷が少なく安全で効果的な術路の確立により根本的に解決した。 MED冷光源カテーテル開口部に直接深い切開.直接手術野の深い部分を照らすように.演算子は.直視下で動作することができ.躊躇の光の閉塞だけでなく.アシスタントと同時にミラー操作では.単一のMED手術適応を克服するために.操作することは困難であり.術中の側副傷害やその他の問題。
従来の手術とマイクロ内視鏡は.手術切開はわずか3〜4センチメートルで.MEDはわずか1〜2センチメートルの長さであるのに比べて.手術チャンネルは.椎体板フックが閉じたパイプラインではないため.椎体板.関節突起.椎間靭帯や他の組織の周りのチャネルとその隣接関係を明確に識別することができ.視界が明確で.手術効率を大幅に向上させ.術中の硬膜や神経損傷の可能性を減らす直視の三次元感覚です。 手術効率が大幅に向上し.術中の硬膜や神経損傷の可能性が減少します。 この手術はMEDと従来の開腹手術の中間の「限定手術」であり.手術計画は「低侵襲」の条件を満たし.手術適応は従来の開腹手術と全く同じである。 腰椎安全ドリルを用いて椎間板を切開するため.椎間板切開の時間が大幅に短縮され.熟練後の椎間板に直径約14mmの丸い骨窓を開けるのに30秒~1分しかかからず.ドリルの安全ストッパーによりドリルビットが椎管に突っ込むのを防ぐことができ.「重ね合わせ」椎間板切開に有益であった。 ドリルの安全ストッパーは.ドリルビットが突然脊柱管に突っ込むのを防ぐことができ.これは「重ね合わせ」椎体板開存術に最も適している[5]。 この方法は.伝統的な外科手術を基礎として.徐々に顕微鏡手術に適応できるように訓練することができ.徐々に手と目の分離を達成し.MED手術をより熟練したものにすると同時に.若い医師の訓練と向上にも資するものである。
参考文献：
[1] Zhang Guangbao. 椎間板ヘルニアの診断と治療における問題点。
[2] Lv Hongle, Liu Quanxi, Xin Lun, et al. 腰椎椎間板ヘルニアに対する微小内視鏡手術のレビュー[J].
[3] 唐天娥,鄭肇敏. 中国における低侵襲脊椎手術の積極的かつ健全な発展。
[4]王煥.王海怡.安春后。 腰椎椎間板ヘルニアの顕微鏡下内視鏡手術による治療[J].
[5] ZHANG Chunlin,TANG Hengtao,YU Yuanyang,et al. 腰椎後方椎間板鏡手術の分析とその有効性［J］.
[6] 中井 大,大冠 昭,山浦 亮,腰椎椎間板ヘルニア治療における長期的なレントゲン写真と機能的変化.
[7]任西龍.腰部脊柱管狭窄症に対する広範柵状切除術［J］.J Bone Joint surg (Am), 1991,73:1184-1191. 大きな流れは合理的に治療すること［J］. Chinese Spinal Cord Journal,2004,14(2):72-72.
［8］Mathews HH, Long BH. Minimally invasive techniques for the treatment of intervertebral disk herniation［J］.J Am. Acad Orthop Surg ,2002,10(2):80-85.
[9] Li Fobao. 内視鏡的椎間板摘出術の正しい理解と使用法［J］. 中国脊索雑誌,2003,13(7):393-394.
[10] 王培. 腰椎椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症の問題点［J］．
[11] 李福宝.龍侯青。 腰椎椎間板ヘルニアの病理学的退縮と各種治療法の評価［J］.
[12] 王煥.王海怡.安春后. 腰椎椎間板ヘルニアの経内視鏡治療［J］. 中国整形外科学会雑誌,2002,22(1):17-19.
.