現在.早期の肺がんは依然として手術が優先され.手術後の5年生存率は70％以上に達するが.限局した中・後期の肺がん手術療法の5年生存率は20％程度に過ぎない。肺がんの治癒率を高め.死亡率を低下させるためには.早期発見.早期診断.早期治療が最も有効な対策となります。近年.医療画像技術.内視鏡技術.低侵襲手術技術の進歩により.早期肺がんの診断・治療方針は大きく変化しています。
肺がんの早期診断
1970年代に行われた喀痰細胞診と胸部X線による早期肺がん検診のいくつかの臨床研究では.より多くの肺がんが発見され.より多くの外科的治療が行われたものの.肺がんによる総死亡率は大きく減少しないことが判明しました。近年.画像診断技術.特にスパイラルCTスキャンの発達により.より多くの小容積の末梢型肺結節を検出することができるようになりました。米国.日本.欧州などの国々では.低線量スパイラルCTスキャン（LDCT）を用いた早期肺がん検診の研究が始まっています。
I-ELCAPの結果は.2006年のNew England Journal of Medicine誌に報告されました。LDCTは従来の胸部X線検査に比べて小さな肺結節を検出する陽性率が有意に高く.スクリーニングを受けた肺がん患者の80％以上がステージIの肺がんで.外科的切除後の10年生存率が90％以上であることが明らかになった。著者らは.検診への参加により肺がんによる死亡リスクが低下すると結論付け.低線量スパイラルCT検診により肺がんによる死亡を80％減少させることができると仮定した。
術前病期分類
1.原発巣のT-ステージング
胸部CTは原発性肺腫瘍の大きさと胸壁.横隔膜.縦隔の重要な臓器への浸潤をより正確に評価でき.光ファイバー気管支鏡は腫瘍の特定の位置と横梁や主気管支からの距離を視覚的に観察することができます。原発腫瘍が肺の末梢に近く.従来の気管支鏡では良好な結果が得られず.その位置が経皮的肺穿刺生検に適さない症例もありますが.電磁誘導気管支鏡（ENB）の登場によりこの難問が容易になりました。
2.所属リンパ節のNステージ化
遠隔転移のない肺がんでは.縦隔リンパ節転移の有無が明確であることが治療法を決定する上で重要な要素となります。
胸部強調CTによる縦隔リンパ節転移の判断の感度と特異度はそれぞれ51％（95％CI.47-54％）.86％（95％CI.84-88％）であった。精度は高くないが，非侵襲的縦隔郭清の臨床試験法として最適であり，疑われる縦隔リンパ節をさらに侵襲的に検査でき，正確な解剖学的局在と病理診断の向上が期待できる．
1994年から2006年までの完全なデータを有する44件の臨床研究において.肺癌のN期評価におけるPET-CTの感度と特異度は.それぞれ74％（95％CI.69-79％）.85％（95％CI.82-88％）であることが判明した。
肺癌のリンパ節に対する侵襲的な病期分類法。今日まで.縦隔鏡検査は肺癌の縦隔リンパ節のN-stagingのゴールドスタンダードである。経気管支鏡下吸引生検（TBNA）.経食道超音波ガイド下吸引生検（EUS-NA）.経気管支超音波ガイド下吸引生検（EBUS-TBNA）など新しい技術の成熟と普及に伴い.肺がんの縦隔リンパ節の病期決定の手段も多様化し始めています。
EBUS-TBNAで生検可能な縦隔リンパ節はl.2.4.7群であるが.傍大動脈リンパ節と下縦隔リンパ節（5.6.8.9群）は探査が困難である。超音波内視鏡用プローブの外径はわずか6.9mmなので.主気管支はもちろん.気管支の奥まで入り込み.l0群.11群.12群の一部のリンパ節を探査することが可能です。
EBUS-TBNAの臨床利用の増加に伴い.肺がん病期分類における縦隔鏡の使用は徐々に減少し.全米総合がんネットワーク（NCCN）や米国胸部医師会（ACCP）などの肺がん診療ガイドラインでは.2007年から肺がんの縦隔リンパ節転移の標準法の一つとしてEBUSを推奨しています。EUS-NAとEBUS-NAを併用することで.未 縦隔リンパ節転移率42％のNSCLC群において.感度97％.偽陰性率2％となった。
早期肺癌に対する手術法
1.低侵襲胸部手術
1990年代前半にKirby TJがVATS肺葉切除術を初めて報告し.その後この術式は徐々に世界的に普及した。初期の胸部外科医の中には.肺癌に対する胸腔鏡下肺葉切除術を受け入れることができない人もいた。
主な懸念は2つあった。
2006年.McKenna RJは1,100例のVATS Lobectomyの臨床結果を報告した。84.7％の患者は術後合併症がなく.2.5％が開胸になり.4.1％が輸血を必要とし.入院期間中央値は3日.切開部再発率は0.57%であった。この結果は.手術の安全性がより高いことを示しています。
現在では.臨床病期I期の末梢性非小細胞肺がんがVATSの最適な適応と考えられており.その安全性と有効性は従来の開腹手術と比較して大きな差はなくなってきている。また.術後合併症も従来の開胸手術に比べ有意に低い。首都医科大学肺がんセンターを中心に.中国と米国で行われた肺がん手術後の補助化学療法に関する多施設臨床研究の結果.VATS後の入院日数は従来の開胸手術より短く.補助化学療法の開始時期も開胸手術より有意に早かったことが明らかになっています。
2.胸腔鏡下摘出術
多列式スパイラルCT技術の出現により.肺がんは臨床的に早期発見される機会があり.PETの臨床応用により肺がんの診断と病期分類は以前より正確になりました。一部の学者は.直径2cm未満の早期末梢型NSCLCを選択して.肺分割切除または楔状切除と局所リンパ節切除を行い.肺葉切除術と同じ臨床結果を得ました。日本の学者は.直径2cm以下の末梢型肺癌に対して肺葉切除＋所属リンパ節採取を行い.5年生存率が93％であったと報告している。
肺楔状切除術と比較して.肺区域切除術はより良い局所制御が得られ.病理学的病期分類もより正確であった。肺癌に対する肺分割切除術については.主に以下の領域でまだ多くの不確実性がある。
腫瘍の大きさと位置 いくつかの研究では.腫瘍が2cm以下の場合.肺分割切除と肺葉切除の5年DFSに有意差はなく.それぞれ84.6％と87.4％とされている。また，十分なマージンを確保するために，肺の末梢1/3および切除する肺セグメントの解剖学的中心に位置する腫瘍を選択し，マージンは両側で15mm以上とすることが望ましい。それ以外の場合は.切除または肺葉切除に合致した肺セグメントを選択することが望ましい。
特殊な病理学的タイプ
Gross glassy nodule（GGO）は特殊なグループである。CTで検出されたGGOは.in situ癌や早期NSCLCである可能性が高いため.このグループの患者には肺区域切除がより有効である可能性がある。非粘液性BACの患者さんでは.肺分節切除で100％のDFSを達成できることが分かっています。解剖学的肺区域切除に適した肺区域 現在.臨床で一般的に用いられている肺区域切除術には.左上葉内在性切除.舌側区域切除.両側下葉背側区域切除.基底区域切除があり.その他.単純前葉または後葉上区域切除はあまり用いられていない。上葉のS1～3節に位置する肺癌に対する分割肺切除術の局所再発率は23％と高く.分割肺切除術は勧められない。
区分肺切除を行う前に.肺門リンパ節および区分リンパ節のサンプルを採取し.迅速凍結病理診断を行うことを強調することが重要である。凍結病理検査が陽性であれば肺葉切除術に変更し.凍結病理検査が陰性であれば肺区域切除術を継続すべきである。現在.早期肺癌に対する肺分節切除術の主なエビデンスはレトロスペクティブな研究によるものであり.大規模サンプルを用いたプロスペクティブな多施設ランダム化比較臨床研究による結果は不足している。そのため.肺区域切除が早期肺癌の標準術式になり得るかどうかは議論のあるところである。現在.4つの大規模サンプル多施設共同前向き無作為化臨床試験プログラム（American College of Surgeons Collaborative Oncology Group [ACOSOG] Z4032; Cancer and Leukemia Group B [CALGB] 140503 and Japanese Clinical Oncology Group [JCOG] 0804）により早期肺癌に対する肺葉切除の有効性について評価されている。
まとめ
結論として.スクリーニングツールや検査技術の発展により.肺がんの「早期発見・早期診断・早期治療」は可能である。早期肺がん診断・治療の将来像 早期肺がん診断・治療の将来像は.外科.腫瘍内科.放射線治療.画像診断.病理診断などを組み合わせた集学的治療モデルと.臨床と分子生物学的手法を組み合わせた個別化治療モデルである。これらの新しい治療戦略の臨床応用により.早期肺がん治療の有効性を高め.生存率を向上させるための確固たる基盤が築かれるのです。