鼠径ヘルニアとは？
ヘルニア嚢が下腹壁動脈の外側にある鼠径管深部輪を通って突出し.鼠径管を斜め内側.下側.前方に走行し.鼠径表層輪から陰嚢に抜けるものを鼠径ヘルニアといい.鼠径ヘルニア全体の約90％を占め.腹外ヘルニアの中で最も多いタイプです。
臨床症状：
鼠径ヘルニアの臨床症状は.ヘルニア嚢の大きさや合併症の有無によって異なります。 基本的な症状としては.鼠径部に可逆性の腫瘤があり.腫瘤の始まりは小さく.患者が立っている時.労働時.歩いている時.走っている時.咳をしている時.赤ちゃんが泣いている時.横になっている時.手で圧迫している時などに腫瘤が自己回復し.消失します。 一般に特別な不快感はなく.時折局所の膨張や圧痛を伴う程度である。 病気が進行すると.腫瘤は徐々に大きくなり.鼠径部から陰嚢や大陰唇に達し.歩行に不便をきたし.陣痛にも影響を及ぼすようになります。 しこりは.上端が狭く下端が広い.茎のある洋ナシ形をしています。 鄭州人民病院ヘルニア・腹壁・甲状腺外科 孫迪里
難再発性食道裂孔ヘルニアは.腫れや痛みだけでなく.臨床症状もやや重い。 その主な特徴はヘルニアブロックが完全に引っ込めないことである。
閉塞型ヘルニアは.強い陣痛や排便などの急激な腹腔内圧亢進時に発生することが多く.通常は裂孔ヘルニアである。 臨床的には.明らかな痛みを伴うヘルニア腫瘤の急激な増大として現れることが多い。 瘤は横になっても手で押しても引っ込められない。 腫瘤は緊張して硬く.明らかな圧痛がある。 腸管癒着などでは.局所の疼痛が明らかなだけでなく.発作性の腹痛.吐き気.嘔吐.便秘.腹部膨満などの腸閉塞の機械的徴候を伴うことがある。 一旦ヘルニアが陥入すると.自己回復の可能性は少なく.ほとんどの患者の症状は徐々に悪化し.治療が間に合わなければ.最終的に絞扼性ヘルニアとなる。 腸壁ヘルニアが陥入した場合.局所の腫瘤が明らかでないため.腸閉塞の症状があるとは限らず.無視されやすい。
鼠径ヘルニアの治療法
手術：ヘルニアは自然治癒する可能性が低く.腸閉塞や絞扼になる可能性があるため.手術で治療する必要があります。 しかし.1歳以内の子供であれば.成長発育に伴って腹壁の強度が増し.自己治癒が可能であるため.手術を延期することができます。 他の重篤な疾患に罹患しているような高齢者の虚弱は.ヘルニアブラケットきつい圧力ヘルニアリングに戻ってヘルニアブロックの後に使用することができ.休息時に夜間に除去することができる手術すべきではない。 ヘルニアトレイの長期使用は.ヘルニア嚢の首にヘルニアの内容物の癒着を引き起こす可能性があり.一般的にお勧めできません。
食道裂孔ヘルニアの手術の原則は高位ヘルニア嚢の結紮とヘルニア修復です。 小児では.精索や精巣の発育に影響を与えたり.鼠径管の生理的マスキング機構を破壊することを避けるため.高位ヘルニア嚢の結紮のみが行われる。 ヘルニア形成術は腹壁に大きな欠損がない限りほとんど行われない。
ヘルニア嚢の高位結紮：残存する腹膜鞘を除去するために.ヘルニア嚢を切開し.腹膜外脂肪層が見える内輪に近接して剥離し.その深層には壁側腹膜がある。 この平面でヘルニア頚部を高い位置で絹糸で結紮し.遠位のヘルニア嚢は通常摘出する必要はなく.嚢口は開いたままにする。
ヘルニア修復：裂孔ヘルニアが進行すると.内輪が徐々に拡大し.腹膜の強度がさらに弱くなります。 したがって.高位ヘルニア結紮術後にはヘルニア修復術が必要となる。 ヘルニア修復には2つのコンセプトが必要である：肥大した内輪の修復と鼠径管の弱い部分の修復である。 鼠径管を修復する前に肥大した内輪を探り.修復することが必須であり.そうでなければ再発は避けられない。 このため.ヘルニア嚢を強引に結紮した後.引き続き挙筋を剥離し.根元で切断して肥大した内反輪と骨間靭帯をより明瞭にし.骨間靭帯を縫合して内反輪を精索が通過できる程度の大きさに縮小する必要がある。
(1)精索はそのままの位置で.谷底挙筋を縫合する
(2)内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱を鼠径靭帯に縫合する
(3)外腹斜筋の腱膜をオーバーラップして縫合する
(2)Bassini法：精索を持ち上げ.内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱を精索深層側の鼠径靭帯に縫合し.鼠径管後壁を強化する。 内腹斜筋と腹横筋腱弓の下縁を鼠径靭帯に.結合腱を鼠径靭帯の深部側に縫合することで.内・外腹斜筋と腱膜の間で精索がずれている鼠径後壁を強化する。 鼠径管後壁.腹横筋腱膜.腹横筋筋膜の強度は.内輪に指を挿入し.腹壁を体表に向かって内側に脱出させることにより.術中に知ることができる。 最近ではこの方法が一般的である。
(1) Lift the spermatic cord, shift it between the internal and external abdominal oblique muscles, and suture the lower edge of the internal oblique muscle, the transversus abdominis tendon arch, and the conjoint tendon to the inguinal ligament on the deep side
(2) Overlap the tendon membrane of the external abdominal oblique muscle
(3) Halsted’s method Lift the spermatic cord, suture the lower edge of the internal oblique muscle, the transversus abdominis tendon arch, and the conjoint tendon to the inguinal ligament on the deep side of the spermatic cord, and suture the lower edge of the internal oblique muscle, the transversus abdominis tendon arch, and the conjoint tendon to the inguinal ligament on the deep side of the spermatic cord. 外腹斜筋腱膜の上葉と下葉を精索の深部側で閉じるか重ね合わせ.精索を皮下に変位させる。 この方法はBassini法よりもさらに鼠径管後壁を強化する。
(1)精索を持ち上げ.皮下にずらし.内腹斜筋の下端.腹横筋腱弓.結合腱を鼠径靭帯に縫合する
(2)外腹斜筋の腱膜を精索の深部側に重ねる
4.McVay法 鼠径靭帯をBassini法と同様に恥骨結合靭帯（クーパー靭帯）に置き換えて修復する。 鼠径管後壁と鼠径靭帯上縁で.腹横筋筋膜を切開し.その上縁を内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱とともに恥骨結合靭帯に縫合し.元の正常な解剖学的関係を回復する。 修復縫合部位は恥骨上枝と同程度の深さで.鼠径管後壁を強化するだけでなく.腹腔内圧の伝播方向を変えることができ.巨大裂孔ヘルニアや直腸ヘルニアに適している。 ただし.この術式では内輪をマスクすることもできないので注意が必要である。 内輪が著しく肥大している場合は.やはり修復するか.腹横筋筋膜の上縁を大腿鞘の前壁に縫合して.内輪を精索を通過する程度に縮小する必要がある。 この手技は深く難しいため.注意を怠ると大腿血管を損傷する可能性がある。
1.内腹斜筋.2.鼠径靭帯.3.外腹斜筋腱膜.4.腹横筋腱弓.5.恥骨交連靭帯
内腹斜筋.腹横筋腱弓.恥骨交連靭帯の下端を縫合し.腹横筋膜を縫合し.内輪を精索のみが通過するように再建する。
5.腹膜前修復術 この方法の利点は.ヘルニアを高い位置で靭帯化できること.鼠径管の解剖学的構造を破壊しないことである。 鼠径管部の腹横筋膜を切開することなく.内腹斜筋下縁.腹横筋腱弓.結合腱を鼠径靭帯または恥骨結合靭帯に縫合する。 特に再発鼠径ヘルニアに適応があり.元の手術による癒着や瘢痕組織を避けることができる。 具体的な手術方法：Nyhusを鼠径管上約6cmの直径に取り.外腹斜筋腱膜.内腹斜筋.腹横筋.腹横筋筋膜を横方向に切開し.腹膜筋膜の深部方向からヘルニア嚢頸部を分離して見つけ.嚢壁を切開し.ヘルニア内容物を引き込み.高位ヘルニア嚢を結紮し.腹膜前ヘルニア修復術を行う。 再発鼠径ヘルニア.鼠径部に深刻な欠陥がある場合は.自家広筋膜または合成繊維メッシュ修復を取ることができ.鼠径靭帯と腸恥骨束の外側に大腿血管を横切って恥骨櫛靭帯に移植パッチの内側縫合の下縁は.鼠径靭帯と腸恥骨束に縫合され続け.パッチの外縁は.ズボンのフォーク状に切断され.精索の周りに巻き付け.内側のリングの再構築.パッチの上縁と腹横筋.腹横筋と腹直筋でパッチの内縁をそれぞれ縫合する。
6.ショルダイス法 原理は.弱った腹横筋筋膜を切除し.その上葉と下葉を積み重ねタイル状に縫合し.上葉の端を鼠径靭帯に縫合し.結合した腱.腹横筋腱弓.内腹斜筋下縁.外腹斜筋腱膜下葉の深層面.または鼠径靭帯を縫合する。 これは.精索を遊離して持ち上げ.内輪に指を伸ばして腹横筋筋膜の弱さの程度と範囲を調べ.内輪から恥骨結節まで鼠径靭帯の方向に沿って腹横筋筋膜を切開し.腹横筋筋膜の弱い部分を切除し.下葉を鼠径靭帯まで.上葉を腹直筋の後鞘まで内側に腹横筋の深部表面まで遊離し.健全に積み重なった上葉と下葉をタイリング縫合で閉じ.下葉の切断縁を恥骨結節から上葉まで連続して外側に縫合する。 上葉の深部表面は.ちょうど精索を通過するタイトな内輪を形成するまで閉じられ.その後.上葉の切断端を鼠径靭帯に縫い付け.恥骨結合に戻して最初の縫合糸のもう一方の端と結び合わせることによって.縫合糸は反対方向に再び閉じられる。 その後.内腹斜筋の下縁.腹横筋腱弓.結合腱を鼠径靭帯の深層面と外腹斜筋腱膜に縫合し.最後に外腹斜筋腱膜を精索の表層面に縫合する。 この方法はヘルニア修復における腹横筋筋膜の役割の強化を強調するものであり.鼠径後壁.弱い腹横筋筋膜.肥大した内輪を有する裂孔ヘルニアに適している。
(1) Lift the spermatic cord and incise the transversus abdominis fascia along the dotted line (2) Free the upper and lower lobes of the cut edge of the transversus abdominis fascia
(3) Suture the lower cut edge of the transversus abdominis fascia continuously upward and outward from the pubic symphysis node to the deeper surface of the upper lobe (4) Suture the upper cut edge of the transversus abdominis fascia continuously with the inguinal ligament in the opposite direction up to the pubic symphysis node
(5) Suture the lower edge of the internal oblique muscle, the transversus abdominis tendon arch, and the conjoint tendon to the inguinal ligament or inguinal ligament. (6) 精索の表層を外腹斜筋の腱膜に縫合する
7.Maddenの方法 この方法は腹横筋筋膜のみを修復する。 精索を遊離して持ち上げた後.内輪に指を挿入して腹横筋筋膜の大きさや弱さ.範囲を把握する。 腹横筋筋膜を鼠径靭帯に沿って内輪から切開し.腹横筋筋膜の上葉と下葉を健全に剥離して弱い部分を切除し.その切縁を伏在靭帯から精索起始部まで外縫合して内輪を再建する。 この手技はShouldice法と似ており.腹横筋膜を強化することの重要性を強調しているが.腹壁の他の層を修復することはなく.解剖学的原則により沿っている。 腹横筋膜修復縫合部の張力が低いため.術後に創部が引っ張られる感覚はありません。 しかし.巨大な裂孔ヘルニアに対しては.腹横筋膜や鼠径部の腹壁の強度が著しく損なわれるため.この方法は適さない。
精索を持ち上げ.鼠径靭帯に沿って腹横筋膜を内環から切開し.弱い部分を切除し.わな靭帯から精索の乳房部分まで上葉と下葉を断続的に縫合し.内環を再建する
ヘルニア形成術：巨大なヘルニアの場合.鼠径管後壁が著しく弱く.腹横筋腱弓.腹横筋.内腹斜筋が収縮し.修復が不可能なため.広筋膜.シルクシート.シルクシートを用いて自家ヘルニアを修復することができる。 ヘルニア形成術は自家広筋膜.シルクシート.各種合成繊維メッシュを用いて行うことができる。 また.鼠径靭帯への縫合糸を外側と下向きにすることで.鼠径管後壁を補強するために腹直筋前鞘を用いることもできる。
閉塞ヘルニアは緊急手術が必要で.狭窄したヘルニア輪を切開し.閉塞を解除し.ヘルニア内容物を収納し.ヘルニア嚢を高い位置で結紮する。 局所浮腫がなければヘルニア修復術も同時に行うことができる。
収縮した食道裂孔ヘルニアはまず非外科的に治療することができる。 絞扼ヘルニアであれば.年齢に関係なく緊急に手術を行うべきである。 手術の目的は.閉鎖を解除し.壊死したヘルニア内容物を除去し.ヘルニア嚢を高い位置で結紮することである。 ヘルニア修復は禁忌である。 絞扼性食道裂孔ヘルニアの手術の安全性を高めるためには術前の準備が重要である。
鼠径ヘルニアに良い食べ物は何ですか？
1.術後6～12時間の一般的な患者さんには.米のスープ.レンコンの粉末を薄めたもの.野菜ジュース.フルーツジュースなどの流動食を.2日目には軟飯.麺類.卵餅.野菜や肉のみじん切りなどの軟食や一般食を.栄養価が高く消化の良い軽食にします。
2.栄養価の高いものを食べる。 ネギ.セロリ.キャベツ.雑穀.豆類.タケノコ.果物など。
3.便通をスムーズにするために.クラゲ.ゴーヤ.サツマイモなどを利用しましょう。
鼠径ヘルニアに食べてはいけない食べ物とは？
1.手術後は.牛乳.豆乳.卵など腸の緊張を招きやすい食べ物は控えましょう。
2.喫煙.アルコール.脂っこいもの.揚げ物.カビの生えたもの.漬物などは避けましょう。
3.生ニンニク.マスタードなど辛いものは避ける。
鼠径ヘルニアは主にどのような原因によって引き起こされるのでしょうか：
胎児の腹膜鞘が閉鎖しておらず.先天性ヘルニア嚢である腹腔とつながっている場合.腹部の臓器や組織が残存腹膜鞘から鼠径管を通って鼠径管から突出し.裂孔ヘルニアを形成しやすくなります。
女性の場合.子宮円靭帯が鼠径管を通過するため.同様の腹膜突起があり.大陰唇に下降するため.無トレウスでなければ.これも裂孔ヘルニアを形成する可能性があります。
また.鼠径管の生理的閉塞不全に起因する先天性形成不全も鼠径ヘルニアの重要な原因である。
鼠径ヘルニアの一般的な合併症と臨床症状は以下の通りです：
(1)腸管陥入：通常であれば.ヘルニアの内容物（多くの場合腸管）は腹腔内圧の影響によりヘルニアリングを通ってヘルニア嚢内に入り込み.（または外力により）腹腔内に自閉することができます。 様々な理由（摩擦.癒着など）により.可逆性ヘルニアの内容物が突然局所に戻せなくなり.腸閉塞の合併を示すようになった場合.この時のことを腸閉塞ヘルニアと呼ぶ。 腸管閉塞の主な臨床症状は腸管閉塞後に起こる。
(2)腸管絞扼性：腸管閉塞ヘルニアが持続し.適時に対処・治療できず.ヘルニアの内容物（主に腸管）に血行障害.腸閉塞.腸管壊死.さらには腸管穿孔などの重篤な結果が生じた場合.腸管絞扼性ヘルニアが発生したことになります。 腸管絞扼ヘルニアの臨床症状は.①発作性.持続性の激しい腹痛。 脈拍の速さ.息切れ.白血球数の増加などのショック症状。 腹膜刺激徴候（局所圧迫.反跳痛.筋緊張など）。 腸音は亢進したものから弱くなったり消失したりする。 (5) 吐血（または血性液）.血便。 (6)腹部の明らかな腫れ.膨らみ.しこりに触れることができる。 (7)X線検査で.腹部の孤立性腸管の腫脹・突出や小腸周辺の変化.腸裂孔の拡大・隆起.腹腔内の液貯留が認められる。 腹腔穿刺をすれば.血の混じった液体を取り出すことができます。
予防：鼠径ヘルニアは.乳幼児の一部の症例を除いて.一般的に自己治癒はできません。 回復可能な鼠径ヘルニアの症状は一般的に軽度です。 そして.いったんヘルニアが陥入すると.症状は強くなります。 つまり.症状が強く.治療が適時に行われず.絞扼壊死のヘルニア内容物（主に軟骨や腸管）が現れることがあり.治癒はかなり深刻である。 したがって.ヘルニア患者は一般的に早期の手術が望ましい。