1, Data and Method
1.1 General data
このグループの症例は24例で.男性15例.女性9例.年齢は21歳から68歳.平均53歳であった。 その内訳は.先天性脊椎変形症2例.結核性後弯症9例.旧外傷性後弯症8例.高齢者骨粗鬆症性後弯症5例であった。 臨床症状としては.腰痛.座位障害.肋間神経痛.下肢神経障害.膀胱括約筋機能障害などがみられた。Frankelによる脊髄神経機能のグレード分類では.Eグレードが14例.Dグレードが8例.Cグレードが2例であった。後弯の頂点は脊椎のT軸に位置し.後弯の頂点は脊髄のT軸に位置していた。 後弯の頂点はそれぞれT115.T1210.L17.L22の症例に位置していた。 術前の後弯のCobb角度は42°から90°で.平均は82°であった。
1.2 手術方法
全身麻酔.腹臥位.後正中アプローチで.まず後弯の頂点にある椎骨を決定し.頂点にある椎骨と上下の隣接する2つの椎骨の棘突起.両側の椎体板.関節突起.横突起を明らかにし.Cアーム付きX線装置の位置決めのもと.適切な長さのペディクル・スクリューを上下の隣接する2つの椎骨の両側のペディクルに挿入する。
術前に設計した骨切り範囲と角度に従って.頭頂椎の棘突起.隣接する棘上靭帯.棘間靭帯を切除し.骨カッターと椎体板咬合鉗子で頭頂椎体板と靭帯flavumを切除し.両側の小関節突起を切除し.頭頂椎が脊柱の胸部にある場合は胸郭の小頭と近位肋骨の一部を切除し.硬膜と神経根を露出させて保護します。
脊髄と神経根を静かに横に引っ張り.両側の横突起の付け根で横突起を切断し.椎骨を椎体の前面までペディクルに沿って骨膜下に剥離し.前縦靭帯の下で前縦靭帯を丸め.椎体前側の太い血管を前方に押し出し.S型ディセクターで保護した後.ペディクルを切除し.脊柱の後柱と中柱を大きく切断し.椎体の前面だけを残し.片側に仮のペディクルネイルを取り付ける。 丸棒を固定するために.まず片側に仮のペディクルネイルを取り付けることができる。
骨切りは反対側で行います。 椎体を切除する場合は.ペディクルと椎体の連結部を椎体切除の始点とし.椎体の前縁に向かってV字型に骨切りするか.椎間を通ってくさび型に骨切りする.すなわち.骨切りの範囲は.殿椎の椎体と上・下段の椎体との間の椎間板.殿椎の椎体の後方部と下方部.上段の椎体の後方部と下方部を含み.骨切りの幅と深さを左右同じにすることに注意する。 骨切りの幅と深さを一定にすることで.整形外科治療中の脊髄や神経根の押し出しを防ぐ。
仮固定ロッドの取り外しと取り付けを交互に行う。 両側の骨切り終了後.骨切りの上下の棘突起を前方に押して骨切りを閉じ.後弯の矯正効果を確認し.後弯部の本来の生理的湾曲を回復させ.丸棒の湾曲を順に設計し.ペディクル・スクリューと連結し.トップワイヤーを締め.固定装置をロックする。 骨癒合を促進するために.ロック前に各セクション間に適切な圧力を加える必要がある。 このグループでは.内固定装置はすべて釘-棒システムで装着され.上下2椎体を固定した（すなわち.釘8本と棒2本＋横連結棒1本）。 固定後.変形が十分に矯正されても骨切りの間が残っている場合は.椎間圧迫骨移植で自家骨粒子を採取することができる。
1.3 術後治療
患者には抗感染薬と神経栄養薬を定期的に投与し.メチルプレドニゾロンを3～5日間塗布し.24～48時間以内にドレナージチューブを抜去した。 術後2ヶ月はベッド上で安静にし.術後3ヶ月はサポーターに守られた状態で座ったりベッドから降りたりして排尿・排便ができるようにし.抜糸後は腰背筋の機能運動を主張し.定期的にX線フィルムを撮影して状況を確認する。
1.4 効果の基準
優良：脊椎が完全にまっすぐになり.通常の仕事を再開できる。 良好：後弯の大部分を矯正でき.軽作業に従事できる。 良好：後弯が部分的に矯正され.軽作業に使用できる。 不良：後弯が矯正されないか.変形は矯正されるが脊髄や神経根の圧迫があり.自分の身の回りのことができない。
2.結果
このグループの24症例は10ヶ月から5年.平均3.5年の追跡調査が行われた。 治療効果は.優：15例（62.5％）.良：7例（29.2％）.可：2例（8.3％）.良率：91.7％であった。 後弯のコブ角は術前平均82°から術後平均8.3°に改善し.平均矯正率は89.6％であった。 そのうち.胸腰椎の生理的湾曲が完全に回復した症例は15例で.残りの症例では.後弯の外観が著しく改善し.脊柱管列の湾曲が滑らかになり.脊髄神経根の引っ張りや圧迫が緩和された。
術後の神経学的回復：Frankel Cグレードの2例はDグレードに回復し.Dグレードの8例中5例はEグレードに回復し.他の3例は不変で.残りの症例は術前のEグレードのままであった。 術後8～12ヶ月のX線フィルムを再検討したところ.元の骨切り面は骨癒合しており.ネイルロッド内固定システムは強固で信頼性が高く.人工内挿骨のゆるみ.骨折.偽関節.矯正度消失などの合併症は認められなかった。
3.考察
脊柱後弯症は一般的な脊柱変形であり.外見に影響を与えるだけでなく.神経学的障害を伴い.患者の生活や労働能力に深刻な影響を与える。 正常な人の胸椎の生理的後弯は50°以下であり.後弯の頂点はT6-8にあり.腰椎前弯とバランスのとれた生理的円弧を形成している。 この時.矢状面重力鉛直線はC1-T1-T12とS1を通り.最適な生理的カーブと身体のバランスを維持している[1]。 先天性脊椎変形.脊椎外傷.結核.その他多くの疾患は.脊椎後弯の角度を増加させる可能性があります。 後弯が60°以上になると.変形は悪化の一途をたどり.腰の痛み.下肢の神経学的機能障害.さらには麻痺が多くなり.一般的には矯正治療が必要となります。
脊椎後弯症手術の意義は.変形を矯正し.正常な生理的弯曲を回復させ.神経圧迫を緩和し.脊椎を安定させ.癒合させ.局所疼痛を軽減し.脊椎の骨切りと矯正により神経学的機能を改善することです。 主な手術方法は.前方・後方複合手術.単純前方手術.単純後方手術です。
前方または前方-後方複合骨切り矯正法は.臨床的に確認された：手術は長い時間がかかり.出血.手術の損傷.様々な合併症の発生の大きなチャンスに対応し.相対的に言えば.後方脊椎骨切り整形外科手術の傷害は小さく.合併症が少なく.同時に減圧することができ.適切な方法をマスターする限り.操作の補正を完了することができ.めったに深刻な合併症[2]。
後方骨切り術と整形外科手術の重要なポイントは.徹底した術前画像評価と健全な手術計画の立案.変形した脊椎構造とそれに対応する脊椎管内の脊髄神経構造の詳細な理解による骨切り部位と範囲の決定.内固定するための固定点の選択.手術中の十分な露出.麻酔制御低血圧と骨膜下剥離による明瞭な術野の維持.良好な止血などである。
強固な経椎体固定を確実にするために.ペディクルの進入点を慎重に確認し.十分な固定強度を得るために.骨切り部位の上下少なくとも2つのセグメントを固定する。