3つの基本原則を覚えておいてください。
1.不妊症は試行錯誤している.つまり.ほとんどの人が絶対に妊娠できないわけでも.確実に妊娠できるわけでもない.見つかった原因はあくまで考えられる原因であり.それが原因かどうかは試してみないとわからない.不妊症の初診は1年間の試行が必要である。
2.すべてのカップルは.やや残酷である子供を持つことを確認していますが.それは真実であり.実際には.すべての疾患は.このような.不妊症が最終的に治癒されていないことを除いて.治るかもしれないが.治らないかもしれませんどのように他の病気よりも可能性が高いことが治癒することができない妊娠することができません。
3.不妊症は子供を妊娠することができないだけで.ほとんどの場合.不妊症は人の健康には影響しませんが.体外受精などの不妊治療のための特定の措置.特に手術は.個人的に害をもたらすことができます。
1.不妊症の診断
不妊症とは.避妊をせずに12ヶ月間通常の性交渉を行った後.妊娠しないことと定義されています。 夫婦は.何も問題がなくても.自然な状態では.月に1回しか排卵がなく.妊娠の確率は20〜25％程度.その後1年.12ヶ月では.80〜90％程度になるそうです。 したがって.現在の定義は.1年間.通常の性交を行い.妊娠しなかった場合.不妊症とみなされます。 これは.現在.子供を持ちたいと思う年齢が徐々に高くなっていることを考慮したもので.従来の定義は2年でした。
2.不妊症・不育症
文字通りに解釈すると不妊症になるが.不妊症は妊娠していても子供を持てないという解釈ができる。 この2つは現在.一般的に不妊症と呼ばれている。
3.不妊症の分類
原発性不妊症：1年間正常な性交渉があり.避妊をせず.妊娠していないこと。
二次性不妊：妊娠の既往があり.その後1年間避妊をせずに通常の性交渉を行い.妊娠が成立しない場合。
4.不妊症の発生率
発生率は.社会環境.経済発展.識字率.医療機器などの条件によって影響を受けます。 不妊症の発生率は.世界のすべての地域で2％～32％.一般的には10％と報告されています。 米国：1965年から1985年までの既婚カップルの13％.中国では天津.北京.上海で約5％.西北部で約20％と.国内でも地域によって発生率が異なることがわかる。
5.不妊症の原因
不妊の原因は様々で.1992年に世界保健機関が先進国の不妊カップル8500組を調査したところ.女性不妊が約37％.男性不妊が約8％.不妊の2要因が約35％.原因不明の不妊が約5％であったという。 北京ユニオン医科大学病院の徐玲教授らは.1986年4月から1988年2月までの婦人科不妊症クリニックにおける不妊症1024例を対象に不妊原因を算出したところ.器質的原因が40.3%.内分泌的原因が38.3%.多因子性原因が14.7%.原因不明が6.7%という結果であった。
具体的には.排卵障害 ②生殖器の異常 ③精子の異常 ④着床過程の異常 があげられる。
排卵障害】について］
(1) 視床下部機能障害（38％）：神経性食欲不振症.栄養失調による過度の消耗.精神的ストレス.極度の労作.激しい運動などが無月経の原因となります。
(2) 下垂体機能障害（17％）：高プロラクチン血症.空鞍症候群.Schine症候群。
(3）卵巣機能不全（45％）：早発性卵巣不全.多嚢胞性卵巣症候群。
生殖器官の異常
(1)頸部要因：頸管不全：頸管が短い.内頸孔が緩んでいる.頸部炎症：びらんがひどい.分泌物が異常である。
(2）子宮要因：鞍型子宮.縦型子宮.双角型子宮.単角型子宮.アッシャーマン症候群などの各種奇形.子宮粘膜下筋腫.子宮筋層.子宮癒着症など。
(3)子宮内膜の異常：子宮内膜が薄い.厚い.子宮内膜ポリープ。
(4)卵管因子：不全.機能異常（臍端）。
(5) 重度の骨盤内癒着：骨盤内炎症性疾患による癒着.骨盤内手術による癒着。
[精液の異常］。
無精子症.先天性精巣低形成.睾丸炎など.男性パートナーが正常な運動性を持った成熟した精子を十分に作ることができない場合です。 ゴナドトロピン欠乏症.高プロラクチン血症.精管閉塞による性交困難症.インポテンツ.逆行性射精.自己免疫疾患.投薬.ストレス.全身疾患など
[着床過程の異常】。］
受精卵の初期発生の不具合.胚と子宮内膜の相互作用の異常。
[その他】をご覧ください。］
子宮内膜症.免疫疾患.全身性疾患など
全体では.排卵障害が27％.精液の異常が25％.卵管障害が22％.子宮内膜症が5％.原因不明の不妊が17％となっています。
6.不妊症のスクリーニング方法
不妊症は単一の要因だけでなく.複数の要因によって引き起こされることがあり.夫婦ともに不妊症の原因を包括的に分析し.実用的な治療計画を立てることが.不妊症の標的治療の前提条件となります。
歴史を学ぶ】。］
現在の病歴：不妊の年数.避妊の有無.セックスの回数が1-2回/週かどうか.夫婦が二人暮らしの場合は月または年単位での同棲期間.また前回の妊娠の詳細（中絶歴.掻き壊し歴.出産後の出血歴.感染歴など）を記載。
月経歴：初潮年齢.月経周期.月経量.月経痛の有無.月経痛に使用している薬剤.月経が散発的か無月経か.月経の変化がいつ起こるか.機能性出血や貧血の有無.使用している薬剤.効果など。 禁断症状出血のプロゲステロン検査.人工周期の有無.最後の投薬時期。
既往歴：不妊症の検査の有無.排卵の有無.卵管洗浄.卵管造影.子宮鏡検査.腹腔鏡検査などの有無とその結果など。 子宮筋腫.子宮内膜症.骨盤内炎症性疾患など.婦人科系の疾患がある方。 結核や手術歴など.その他の全身的な病歴がある場合。
[身体検査】を行いました。］
身長と体重を測定し.性的発育異常の可能性を調べる。 発育が悪い場合は.体内のエストロゲン濃度が低い可能性を.乳輪や臍の下に毛が生えている場合は.体内のアンドロゲン濃度が高いか.多嚢胞性卵巣症候群の可能性を考えてください。 授乳がある場合は.高プロラクチン血症.空鞍・下垂体プロラクチノーマの可能性を考慮する。
婦人科疾患：外陰部と膣：先天性奇形.膣炎.子宮頸部：頸部閉鎖症.びらん.ポリープと嚢胞.頸管粘液の性質と量.子宮：サイズ.位置.形態.柔らかさ.移動性.圧痛.両側付属器：塊.柔らかさと炎症.触診に痛みを伴う結節を持つまたは持たない子仙靭帯。
男性パートナーの精液検査
精液検査の正常値：精子濃度20×106/ml以上.運動率75％以上.射精後60分以内の生存率が急速前進運動（クラスa）25％以上.前進運動（クラスa＋クラスb）50％以上.白血球は1×106/ml以下が望ましい。 男性因子不妊症を診断するには精液検査を繰り返し行ってください。 判定：3～5日精液排出なし.2回の精液採取は7日以下.3ヶ月以上でなければならない。
精液検査でよくある質問
(1) まず確認するのは.男性パートナーの精液です。 これは.この検査が非侵襲的で.簡単かつ安価であるためです。 腹腔鏡手術までして問題がないのに.精液を調べたら貧弱だったという女性患者さんはたくさんいます。 また.「以前妊娠したことがあるから.精液は大丈夫なはずだ」というカップルもいます。 なぜ.その女性は大丈夫だと思わないのか？ 両方のパートナーのチェックが必要です。
(2)精液検査の基準もある。 私は男性医師ではないので.ここで多くを語ることはできないが。 ただ.ひとつ言えることは.いわゆる正常値は母集団における平均的な分布に基づいて算出されたものであり.正常値より少し低いからといって.妊娠が全く不可能というわけではありません。 例えば.一般的に言われている乏精子症や重症乏精子症の定義がありません。
(3）奇形精子症はさらに謎である。 理論的には.正常精子の4％は奇形精子症とはみなされないとされている。 実際.正常な精子と見た目が少し違うだけで.中の遺伝子や精子が必ずしも卵子と受精するのに悪いわけではないので.異常精子としか言いようがない。 これも.先ほど言った「不妊は試行錯誤の連続」ということですね。
(4) 精子のわずかな異常が妊娠に影響するのかしないのか？ 他の要素がすべて正常な状態で試行したかどうかによりますが.1年間試行しても妊娠しなかった場合は.問題であると考えられます。 また.年齢的に再挑戦は難しいので.できるだけ早く妊娠できるように努力することが大切です。
卵管造影検査
卵管洗浄：簡便.安全.効果的であり.精度が70%まで上がるという利点があります。 欠点：片側が開いているのか.両側が開いているのか.どちらが開いているのか区別がつかない.原因の診断に役立たない.子宮腔や卵管腔の拡大により卵管が開通しているように錯覚する.卵管の痙攣により不完全な卵管のように錯覚することもある。
ヨードオイル子宮卵管造影：利点：子宮腔と卵管腔の内部状態を総合的に把握できる.子宮癒着.生殖器奇形.粘膜下筋腫.子宮筋腫.生殖器結核などの診断に役立つ.フィルムは長期保存が可能であるなど。 欠点：骨盤の病変を正確に反映しない.癒着の程度を正確に反映しない.検査前にアレルギー検査を行う必要がある。
[不妊症の排卵検査薬】です。］
基礎体温（BBT）測定：排卵の場合は二相性.黄体化した非破裂卵胞の可能性がある場合は10％。 一相性は非排卵です。
プロゲステロン値測定：黄体期中期血清プロゲステロン値3ng/ml以上は排卵を示す。
超音波検査：卵胞の大きさ.子宮内膜の厚さ.後円孔の液体の有無をモニターする。 卵胞の成長を監視し.優勢卵胞の破裂を排卵の証拠として使用することができます。 子宮の大きさ.奇形.子宮筋腫の有無.卵巣の大きさ.多嚢胞性卵巣の有無.骨盤内腫瘤なども観察することができます。
排卵検査薬：排卵検査薬は排卵前後に使用することで.排卵の有無や排卵のタイミングを把握することができ.尿中のLHピークを測定することで排卵のタイミングを知ることができます。
[腹腔鏡検査】です。］
全身麻酔下で.臍と両側下腹部にそれぞれ1.0cmと0.5cmの切開を行い.腹腔鏡と手術器具を挿入して.骨盤内臓器の外観.形状.色.可動の有無.骨盤内の癒着.結核.内膜症病変の有無を観察する。 精度は最大90％です。 骨盤内癒着剥離.卵管吻合術.嚢胞摘出.子宮内膜症病変の焼灼.卵巣穿孔など.様々な手術が行われます。 デメリットとしては.出血や傷口の感染などの手術合併症.臓器へのダメージ.手術失敗の可能性などが挙げられます。
7.卵管検査方法の選択
原則として.洗浄→子宮卵管造影→腹腔鏡検査の順に行います。 特定の卵管検査を6ヶ月間行っても妊娠が不可能な場合は.次の検査を行う必要があります。 子宮奇形や結核が疑われる場合は画像診断を優先し.子宮内膜症や骨盤内癒着が疑われる場合は腹腔鏡検査を優先します。 手術が失敗した場合や術後排卵促進療法を行っても不妊が続く場合は体外受精-胚移植（IVF-ET）を検討することができます。
8.月経に関連する不妊検査
卵胞期初期：月経2～4日目に採血し.FSH.LH.PRL.E2.T0を測定。卵胞期：超音波で卵胞を観察し.子宮内膜.卵管を検査する。 排卵期：超音波による卵胞と子宮のモニタリング？ 子宮内膜共同体検査。 黄体期：超音波で子宮内膜の厚さを調べ.採血でE2.Pを測定する。
9.排卵障害の治療
排卵障害単独：視床下部-下垂体-卵巣軸が正常で.体内の内因性エストロゲンが一定レベルにある無排卵患者.すなわちプロゲステロン単独で出血を退けることができる患者は.クエン酸クロミフェン（クロミフェン）を適用でき.服用：通常の開始量は50mgで.毎日.月経日に経口投与します。 排卵がない場合は.次の周期に100mgに増量し.150mgになっても排卵がない場合は.クロミフェン抵抗性と呼ばれます。 クロミフェンは.排卵率が最大70％.妊娠率が最大30％で.多胎妊娠や卵巣過剰刺激のリスクが低く.簡便で安価.有効かつ安全な薬です。 クロミフェンの副作用：血管拡張症状.付属器痛.吐き気.頭痛.まれに目のかすみ.閃光が起こることがあります。 多嚢胞性卵巣症候群は.多くの場合.インスリンレベルの上昇.LHの上昇.アンドロゲンの上昇を伴います。 メトホルミンは排卵促進剤と同時に使用することができ.通常1日50mgから150mgを経口投与する。
性腺刺激ホルモン分泌不全症：排卵を促進するために性腺刺激ホルモンを適用し.月経周期の2~3日目に毎日FSHまたはFSH/LH 75~150IUの筋肉注射を開始し.同時に超音波で卵胞の発達を監視しなければならない.卵胞の発達が満足でない場合は.支配卵胞が18mmに成長するまで投与量を増やすことができる.36時間後にMCG 5000-10000IUの筋肉注射が与えられることができます。 性行為または人工授精を行うこと。 このプログラムは個人差が大きく.明確なルールがないため.実施にあたっては.個人と卵巣過剰刺激のリスクに応じてプログラムを調整することに特別な注意を払う必要があります。
高プロラクチン血症および下垂体微小腺腫に対する排卵治療：ブロモクリプチンによる治療はプロラクチンを低下させながら排卵を回復させることができます。
10.子宮異常・卵管閉塞の外科的治療
液剤や画像診断で卵管閉塞と診断された患者さんには.腹腔鏡手術で癒着を切り離し.卵管が開存するように整理することが検討されます。 水腫の場合.卵管吻合術か卵管根元切除術かの選択は.患者さんの年齢.排卵状態.男性の精液のルーチン.患者さんの希望などを考慮して決定します。 解剖後は生殖補助医療に頼るしかないのに対し.オストミーは自力で妊娠を試みることができるからです。 しかし.水腫の重症例では.卵管の機能がほとんど失われており.特に臍端が破壊されている場合は.基本的に卵管を採取する機能が失われているので.卵管を開いておく必要はない。 しかし.患者さんが心理的にそれを受け入れることは難しく.きめ細かいコミュニケーションが必要です。
子宮内膜ポリープ.粘膜下筋腫.子宮癒着などを子宮鏡で治療する場合.子宮内膜を圧迫している筋腫（4cm以上）は腹腔鏡手術で.縦隔や弓状子宮などの子宮奇形は子宮鏡手術で対応する必要があります。
11.不妊症の外科的治療に関する規定
排卵促進剤の開発により.卵巣の楔状切除や穿孔の必要性は現在議論されており.癒着は可能な限り切り離す必要があります。
12.パートナーの男性の精液の異常
精液検査には正常値があり.これは母集団の平均的な分布から算出されたもので.正常値より少し低いだけで妊娠が全く不可能というわけではありません。 例えば.一般的に言われている「精子数が少ない」「精子数が多い」という定義がないのです。 理論的には.正常な精子の4％は奇形精子症とはみなされない。 実際.正常な精子とは少し見た目が異なり.精子の遺伝子や卵子への受精能力が必ずしも低いとは言えないので.異常精子としか言いようがありません。 精子のわずかな異常は.妊娠に影響するのかしないのか？ 他の要素がすべて正常な状態でトライしたかどうかによって異なり.1年間トライしても妊娠しなかった場合は問題ありと判断されます。 だからこそ.経済的にも体調的にも余裕のある高齢になってから.何度も挑戦して.本当に子供ができなくなることのないよう.妊娠可能な年齢の方には.できるだけ早く子供を産んでいただきたいと改めて思います。 男性パートナーの精液に異常がある場合.IUIでほとんどの妊娠が可能です。
13.原因不明の不妊症
原因不明の不妊症の診断基準は.女性パートナーが正常な卵巣機能.正常な排卵.正常な子宮と卵管開存を有し.男性パートナーの精液ルーチンが正常で.腹腔鏡で検出した子宮内膜症などの器質疾患がなく.12ヶ月間努力しても妊娠しないカップルであること。 原因不明の不妊は.卵胞の発育.排卵.卵子の機能.黄体期.精子の機能などのちょっとした変化や.男性パートナーの精液分析が正常範囲の下限であるなど.実は様々な要因で起こります。 単一の因子は不妊にほとんど影響しないが.複数の因子が存在すると妊娠率が低下する。
14.不妊症の検査・治療の流れ
最初に行う検査は.非侵襲的で簡単.かつ安価であることから.男性パートナーの精液を使用します。 腹腔鏡手術までして問題なく済んだのに.精液検査をしたら結果が悪かったという女性患者さんもたくさんいますし.「妊娠したことがあるから精液は大丈夫だろう」というご夫婦もいらっしゃいます。 また.「以前妊娠したことがあるから.精液は大丈夫だろう」というカップルもいます。 どうしてその女性が大丈夫だと思わないんだ？ そのため.両方のパートナーのチェックが必要なのです。 排卵だけなら排卵促進剤で.男性の精液異常は人工授精（IUI）で妊娠を得ることがほとんどで.女性の不妊症は腹腔鏡検査でほとんど解決し.原因不明の不妊を確認することができます。 原因不明の不妊症は.まず排卵モニタリングとIUIで治療し.2～3回不妊が続くようなら体外受精（IVF）を行う必要があります。 厳密にはIVFとICSIが適応となります。 従来の体外受精は女性因子.顕微授精は男性因子に着目したものでした。 詳しくは.生殖補助医療の章をご覧ください。
15.子宮内膜症の治療
子宮内膜症の約半数は不妊症と関連し.原因不明の異所性病変の約1/3は腹腔鏡検査で発見される。 重症の場合.不妊の原因は無菌性骨盤内腫瘤や癒着などの病変で説明できますが.軽度の子宮内膜症で不妊が起こるメカニズムはよく分かっていません。 現在.子宮内膜症患者における不妊症の病態生理的原因は.前立腺説.自己免疫反応説.内分泌説の観点から検討されている。
不妊症の子宮内膜症の患者さんでは.まず男女ともに精密検査を行います。女性では排卵.男性では精液.子宮管の評価などです。 患者さんの希望.年齢.経済状況などを組み合わせ.手術療法.薬物療法.不妊治療などを決定し.診断から治療までの間隔を最小限に抑え.腹腔鏡手術を中心とした治療計画を個別に立てています。
(1) 確定診断.臨床病期分類.妊娠判定。
(2) 癒着剥離.解剖学的整復.ストーマの作成
(3) 繰り返しの手術は好ましくない。
(4) チョコレート嚢胞に対応する場合.病理学的根拠がなければ穿刺は認められず.初回手術は腹腔鏡検査を行い.再発したコエリアの場合は経膣超音波ガイド下嚢胞穿刺が可能で.その後無水アルコールなどの注入と3分以内の吸引が可能であること。
(5) 受胎補助技術は最良の治療法であり.腹腔鏡検査後の積極的な受胎補助は受胎率を向上させ.6ヶ月以内の妊娠率は高く.IVF/ETの成功率は単純卵管障害患者より著しく低い。
(6) 考慮すべき複数の要素：薬物療法：薬物療法だけでは妊娠力は向上しない.再発率が高い.症状を緩和するだけ.手術＋薬物療法は再発を抑える.GnRHaは重症子宮内膜症の治療と妊娠補助の準備に重要なオプションである。 軽度の子宮内膜症で病巣をより完全に切除し.術後短期間（3ヶ月程度）経過観察.妊娠しない場合はCOH/IUIを3サイクル.それでもダメなら体外受精。再発子宮内膜症：経膣異所性嚢胞穿刺.穿刺後GnRHa治療を2-3サイクル.体外受精。
(7)妊娠率の低い腺筋症の患者さんには.病変が限局している場合は.手術療法後にGnRHaを投与して子宮を縮小し再発を防ぎ.びまん性の場合は.子宮の形態が正常になるまでGnRHa薬を直接投与し.その期間を決めて.すぐに体外受精を行っていただくことが必要です。