先天性心疾患は.ヒトに最も多く見られる先天性異常の一つであり.患者さんの健康と生命に深刻な脅威を与えています。 これらの疾患は.胚発生時に生じた心臓や大血管の構造異常により.循環器系に一連の病態生理学的変化が生じ.様々な臨床症状が現れます。 肺高血圧症は先天性心疾患の代表的な合併症の一つであり.先天性心疾患の病態や予後を決定する重要な因子である。 今回は.肺高血圧症を合併する先天性心疾患のメカニズム.臨床症状.さらに診断と治療の流れについて.一般的かつ簡単に紹介し.この病気への理解を深めていただきたいと思います。 I. 心肺血管系の構造と生理 ヒトの循環系は.主に心臓と血管から構成されている。 心臓はポンプの役割を果たし.常にリズミカルに収縮と拡張を繰り返し.血液を一定の経路で血管に送り込みます。 正常な心臓は.左心房.左心室.右心房.右心室の4つの部屋から構成されています。 酸素を多く含む動脈血は左心室から大動脈に入り.大動脈は様々な高さで細動脈に分かれて体の臓器の毛細血管に入り.細胞に酸素と栄養を供給しながら細胞の代謝で生じる二酸化炭素の供給を受ける。 酸素を消費した血液は静脈血となり.体静脈に流れ込み.心臓の右心房に戻るというサイクルを繰り返している。 この循環を体循環といいます。 右心房から出た静脈血は右心室に流入し.肺動脈に送り込まれ.肺動脈の各分岐を経て.肺胞の毛細血管に入る。 体内の肺胞は.呼吸運動によって常にガス交換を行い.空気中の酸素を流れる血液に溶け込ませ.血液中の二酸化炭素を空気中に放出しているのです。 再び酸素を豊富に含んだ血液は動脈血となり.肺静脈を経由して心臓の左心房に戻り.肺循環というサイクルを完成させる。 体の血液は肺循環を経て体循環に入り.また体循環に入るというように.空気中の酸素を全身の細胞に運び.細胞から発生する二酸化炭素を体外に放出するという目的を達成する。 肺動脈圧と肺高血圧症 肺高血圧症というと.聞き慣れない方も多いかもしれませんが.高血圧といえば.誰もが知っているはずです。 実は.肺高血圧症は.肺動脈の血圧が高い状態なのです。 血液は血管の中を一定の圧力で流れており.その圧力は血管によって異なります。 大動脈の圧力を大動脈圧.つまり普段私たちが血圧と呼んでいるものですが.この圧力が正常値を超えると高血圧となります。 同様に.肺動脈の圧力を肺動脈圧と呼び.この圧力が正常値を超えた場合を肺高血圧症と呼びます。 一般的には.体循環の圧力が高すぎるのが高血圧症.肺循環の圧力が高すぎるのが肺高血圧症と単純に考えてよいでしょう。 動脈血管は心臓の拍動に伴って変動するため.通常は収縮期血圧.拡張期血圧.平均血圧の3つの値で表わされる。 正常な肺動脈圧は収縮期15～30mmHg.拡張期5～10mmHg.平均圧10～20mmHgです。 肺動脈圧の平均値が25mmHgを超えると肺高血圧症と呼び.26～35mmHgは軽度.36～45mmHgは中度.45mmHg超は重度としています。 第三に.先天性心疾患による肺高血圧症のメカニズム 流体力学の原理によれば.肺動脈内の圧力は.肺動脈を流れる血流量に肺血管抵抗をかけたものに等しい。 したがって.様々な原因で肺血流量が増加したり.肺血管抵抗が増加したりすると.肺動脈圧が上昇することになる。 健常者では.身体循環と肺循環の間に交通はありませんが.先天性心疾患の患者さんの中には.心臓の欠陥や管の異常により.身体循環と肺循環の間に交通が生じ.一方の循環から他方の循環に血液が入ってしまう.いわゆるシャントと呼ばれるものが相当数存在します。 通常（肺循環が阻害されていない場合）.体循環は肺循環の対応する部分の圧力よりも大きいため.体循環の血液の一部が肺循環に入ることになります。 体循環は左心系で.肺循環は右心系で支えられているため.このシャントを左右シャントと呼び.このシャントを生じうる先天性心疾患を左右シャント先天性心疾患と呼びます。 一般的な先天性心疾患は.かなりの割合でこのタイプである。 例えば.心室中隔欠損症は左心室と右心室の往来により.左心室の血液の一部が右心室に流れ込むことで起こり.心房中隔欠損症は左心房と右心房の往来により.左心室の血液の一部が右心室に流れ込むことで起こり.動脈管開存症は大動脈と肺動脈間の往来により大動脈の一部が肺動脈に流れ込むことで起こります。 左から右へのシャントにより.肺循環への血流量が増加し.肺血管の容量を超えると肺高血圧症になることがある。 このような肺血流量の増加による肺高血圧症を.私たちは動力性肺高血圧症と呼んでいます。 ほとんどの先天性心疾患は.このタイプの初期の肺高血圧症を引き起こす。 先天性心疾患が速やかに治療されず.肺高血圧症が続くと.肺血管（主に小肺動脈）に様々な変化が起こります。 最初は小さな肺動脈が収縮し.病気が進行すると肺血管の壁が厚くなり.線維化し.進行すると完全に閉塞することもあります。 この一連の変化により.肺血管の径が小さくなり.その結果.肺血管抵抗が増加し.肺高血圧症がさらに進行してしまうのである。 進行すると.肺動脈内の圧力が大動脈内の圧力を超えて上昇し.左→右シャントが右→左シャントとなり.アイゼンメンゲル症候群と呼ばれる臨床状態になることがあります。 このような肺血管抵抗の増大による肺高血圧症は閉塞性肺高血圧症と呼ばれ.進行した肺高血圧症の現れである。 まとめると.先天性心疾患による肺高血圧症は進行性であるということです。 初期症状は動力性肺高血圧症で.後期には抵抗性肺高血圧症に発展することもある。 このスピードは人によって異なり.心奇形の種類.分流量の大きさ.遺伝的資質が関係している。 先天性心疾患に伴う肺高血圧症の臨床症状は.軽度の肺高血圧症の初期には無症状ですが.悪化すると様々な非特異的症状を呈します。 身体活動の能力が低下する。 これは.心機能の低下と肺高血圧による酸素飽和度の低下を伴うものです。 患者さんは.通常の運動中や安静時でも.息切れ.疲労感.唇のあざ.胸痛などを感じることがあります。 2.チアノーゼ これは.肺動脈に過剰な圧力がかかり.静脈から動脈に血液が流れ込む（右から左へのシャント）ためである。 先天性心疾患（ファロー四徴症など）の中には.チアノーゼそのものを引き起こすものもありますが.必ずしも肺高血圧症との合併でないことに注意が必要です。 また.先天性心疾患の中でも.動脈管閉鎖不全症や重症肺高血圧症のように.下肢のみがチアノーゼを示す場合もあり.体の一部にチアノーゼが現れる特殊なタイプもあります。 その他.喀血や失神などの症状がある。 これらは比較的まれなことですが.深刻な状態を示すことが多いのです。 世界保健機関（WHO）は.肺高血圧症をその臨床症状の重症度によって4つのクラスに分類しています。クラスI：肺高血圧症であるが身体活動に制限のない患者さん。 通常の運動で息切れ.疲労感.胸痛.失神寸前の状態になることはない。 Grade II：軽度の身体活動制限を伴う肺高血圧症がある。 安静時には不快感はありませんが.一般的な運動では呼吸困難.疲労感.胸痛.失神寸前の状態になることがあります。 Grade III：肺高血圧症があり.身体活動が著しく制限されている。 安静時には不快感はありませんが.通常以下の運動で呼吸困難.疲労.胸痛.失神寸前の状態になることがあります。 Grade IV：肺高血圧症があり.身体活動ができない状態。 右心不全の兆候を示し.安静時にも呼吸困難や脱力感を示すことがある。 体を動かすと.患者さんの不快感が増します。 V. 先天性心疾患に伴う肺高血圧症の検査 先天性心疾患に肺高血圧症を合併している患者さんでは.病態の臨床評価に加えて.肺高血圧症の存在.程度.原因を特定し.さらなる治療の指針とし.予後を決定するために一連の検査が必要となります。 これらの検査には.次のものが含まれる： 1.心エコー検査。 先天性心疾患の診断を確定するために選択される検査であり.肺高血圧症の非侵襲的診断の主要な方法である。 この方法は.血流速度の測定により.肺動脈圧を推定することができます。 その長所は.非侵襲的で簡単.比較的正確であり.同時に心機能のいくつかの指標を提供できることである。短所は.結果が不正確で誤診されることさえあること.利用できる血行動態指標の数が比較的限られており.多くの場合.心臓カテーテル検査との併用が必要であることである。 2.心臓カテーテル検査.急性肺血管拡張試験。 心臓カテーテル検査では.末梢血管（通常は大腿動脈または静脈）からカテーテルを心臓や大血管のさまざまな部位に挿入し.圧力や酸素飽和度の検査.および関連する血行動態パラメータの算出を行います。 心臓カテーテル検査に基づき.肺血管を拡張する薬剤（酸素.イロプロストなど）を投与し.関連する血行動態パラメータの変化を検査します（急性肺血管拡張試験として知られています）。 肺高血圧症の診断確定.肺高血圧症の程度・性状の評価.肺血管反応性の検出.手術適応の決定や予後の評価.薬物療法の指導.治療効果のフォローアップなどの標準的な検査方法である。 また.肺血管障害の程度を可視化するために.心臓カテーテル検査と同時に肺血管造影検査を行うことができます。 これらの検査はいずれも.肺高血圧症患者の運動能力を客観的に評価するために用いることができる。 6分間歩行試験は.簡便で費用がかからず.繰り返し行うことができ.標準化されているため.臨床の場でより広く用いられています。6分間歩行距離の改善度は.治療効果の重要な指標となります。 4.血液検査 血清尿酸.心房性ナトリウム利尿ペプチド.脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）は.肺高血圧症患者の右室機能を評価・監視する重要な指標であり.予後を評価する上で大きな価値を持つ。 自己抗体検査は.肺高血圧症を引き起こす自己免疫疾患が疑われる患者さんにも行われます。 5.その他.肺機能検査.肺換気・肺灌流検査.肺のCT・MRI検査など。 これらは通常.ルーチン検査として行われることはありませんが.肺高血圧症の他の原因を除外する必要がある場合に検討されます。 先天性心疾患に伴う肺高血圧症の治療 先天性心疾患に伴う肺高血圧症は.早期の手術が治療のカギとなります。 しかし.抵抗性肺高血圧症を発症している患者さんでは.心奇形を手術で修正しても肺動脈圧は下がらず.かえって病態を悪化させることがあります。 このような患者さんの治療は.常に臨床的に難しい問題でした。 近年.肺高血圧症の標的治療薬が次々と登場し.手術適応のない患者さんが内科的治療によって手術適応を取り戻すなど.肺高血圧症の治療に有望な進展が見られています。 現在.複合型重症肺高血圧症患者の治療には.患者の重症度評価.血管反応性評価.手術適応評価.薬剤効果評価.異なる薬剤の併用評価.一般療法.支持療法.薬剤療法.外科的・インターベンション治療などの組み合わせによる完全な治療方針が必要とされていると考えられています。 1.一般的な治療法 肺炎の予防.脱水症状の回避.高所での滞在。 活動後に激しい息切れ.めまい.胸痛を起こしやすい患者さんには激しい運動を避けてください。 妊娠は母体・胎児ともにリスクが高く.アイゼンメンゲル症候群は妊娠禁忌とされています。 2.支持療法 酸素療法は.動脈血酸素飽和度の持続的な上昇と症状の軽減をもたらす場合に推奨される。 利尿剤とジゴキシンは.心不全の患者の症状を改善することがある。 肺動脈血栓症.心不全.喀血のない患者には経口抗凝固剤を使用することができる。 3.具体的な薬物療法 このクラスの薬剤は.肺高血圧症の形成機構を直接ターゲットにするため.標的療法と呼ばれています。 現在.主に次の3種類の薬剤があります。1）ボセンタン.シタキサルタン.アンベセンタンなどのエンドセリン受容体拮抗薬.2）エポプロステノール静注用.イロプロスト（バンタベ）吸入用.ベラプロスト経口剤などのプロスタグランジン類似物質.3）シルデナフィル（バイアグラ）.バルデナフィル.タダラフィルなどのフォスフォジエステラーゼ5阻害薬です。 患者さんは.薬剤への反応性.副作用.経済的な状況などを考慮して目的の薬剤を選択することができ.必要に応じて複数の薬剤を組み合わせて使用することも可能です。 4.心肺移植または心臓手術を伴う肺移植。 薬物療法が効かない患者さんに対する治療法ですが.臓器が非常に限られていること.心肺移植後の生存率が低いことから.通常は患者さんの状態が非常に悪い場合にのみ検討されます。