アブレーション治療とは.画像技術によって誘導し.腫瘍を局所的に直接死滅させる治療法で.現在は高周波やマイクロ波によるアブレーションと無水アルコール注入が主流となっています。アブレーションは.皮膚からのアプローチ.腹腔鏡手術や開腹手術の際に行うことができます。超音波ガイド下経皮的アブレーションは.低侵襲で安全.簡単.繰り返し行いやすく.比較的安価という大きな利点があり.肝硬変を背景に再発傾向の高い原発性肝癌患者に対する臨床適合性が高いことから.中国でも広く用いられている。済南軍区総合病院消化器科 劉暁峰
1. 適応症と禁忌
(1) 適応症 適応：単発の腫瘍径≦5cm.または最大径≦3cmの多発結節（3cm以内）で.血管・胆管侵襲や遠隔転移がなく.肝機能Child-PughグレードAまたはBの患者には.高周波またはマイクロ波焼灼術が手術に代わる最良の方法である。
単発の腫瘍径3cm以下の小さな肝細胞がんでは.ほとんど根治的切除が可能であり.アルコールアブレーションでも同じ目的を達成できる場合があります。
局所治療の限界のため.現在の技術では5cmを超える病変には切除は推奨されない。多発性病変や大きな腫瘍に対しては.患者の肝機能にもよるが.前治療の肝動脈化学塞栓療法（TACEまたはTAE）＋高周波治療の組み合わせが.高周波治療単独より有意に優れている。肝臓の表面.心横隔膜や消化管領域に隣接する腫瘍に対しては.開腹治療や腹腔鏡治療を選択したり.ラジオ波と無水アルコール注射を併用したりすることも可能です。また.高周波手術後にTACEなどの治療を行うことで.より効果が高まる可能性がある。
(2) 禁忌 (1)腫瘍が肝臓の臓側面に存在し.そのうち1/3以上が露出しているもの (2)肝機能Child-PughグレードC.TNMステージIV.腫瘍が浸潤しているもの (3)肝萎縮が著しい.腫瘍が大きく.切除範囲が肝容量の1/3まで必要 (4)最近の食道（胃底部）静脈瘤破裂による出血のもの (5) びまん性肝細胞がん.門脈幹から二次分岐がん塞栓または肝静脈との合併 (6) 主要臓器の重症不全 (7) 活発な感染症.特に胆道炎 (8) 修正不能な凝固機能障害および重症血液異常の血液疾患 (9) 大量の腹水の持続 (10) 意識障害や悪液質など。
2. 基本的な技術的要件
(1) 治療の安全性.正確性.有効性を確保するため.画像技術による手術のガイドを行うことが強調される。
(2) 安全なマージンを確保し.腫瘍を完全に死滅させるために.切除範囲は.がん周辺組織を含む 0.5cm を目標とする。境界が不明瞭で形状が不規則な浸潤・転移性癌の場合，隣接する肝組織や構造的条件が許せば，腫瘍周囲の安全域を1cm以上に拡大することが推奨される。
(3) 局所効果判定は，切除後約1カ月に造影CT/MRIまたは超音波検査で腫瘍が完全に消失したかどうか（Complete response, CR）を判定するのが標準的な方法である。CRが達成された病巣は.血液の供給が完全にない（すなわち.増強を示さない）ことを示す。アブレーションが不完全な場合は.すぐに追加治療を行うことができます。3回アブレーションを行ってもCRが得られない場合は，アブレーション治療を中止し，他の治療法を行うべきである。
(4) 治療後は定期的に経過観察を行い，局所再発病変や新たな肝内病変の可能性を適時に発見し，経皮的アブレーションの低侵襲な安全性と，簡便で繰り返し施行できる利点を生かして，腫瘍の進展を効果的にコントロールすること。
3. 3.一般的なアブレーション法の選択と適用
(1）ラジオ波焼灼術（RFA)
ラジオ波焼灼療法は.針状の電極を腫瘍に挿入し.帯電させた後に熱エネルギーを発生させて腫瘍細胞を破壊することで肝腫瘍の治療を行う方法です。
RF治療には.超音波ガイド下経皮的RF焼灼術.腹腔鏡下RF焼灼術.開腹による術中RF焼灼術の3つの方法があります。経皮的RF焼灼法は皮膚に針眼を残すだけで.外傷が少なく.ほとんどの患者さんが術後24時間以内に退院することができます。
2.症例選択
腫瘍の大きさ。腫瘍径が大きいとすべてを切除することが難しく.治療後の再発の可能性が高くなります。一般的に腫瘍径が3cm以内は高周波焼灼治療に適しており.3～5cmは具体的な状況に応じて組み合わせることができ.5cm以上は高周波焼灼治療に適さないと考えられています。
腫瘍の数。原発性肝癌の3病巣以内がラジオ波焼灼療法の適応となり.3病巣以上はラジオ波焼灼療法に適さない。
腫瘍の位置：①腫瘍は太い血管に隣接している。アブレーションのエネルギーが大血管を傷つけると.重大な結果をもたらすので.慎重に検討し.状況に応じて対策を講じる必要があります。例えば.肝静脈と下大静脈の間にある腫瘍は.手術では完全に取り除けないことが多いのですが.このような部位の腫瘍に対する高周波アブレーション治療では.投与量をコントロールすることで血流によるフラッシング冷却効果を利用して血管の損傷を避けることができますが.腫瘍組織は正常組織よりも熱に対する耐性が低いため.完全に凝固壊死させることができるのです。また.肝動脈や門脈の近くにある腫瘍は高周波治療の地雷原となります。太い管に隣接している腫瘍。胆汁の流れは遅く.基本的に冷却洗浄効果はなく.胆管損傷は肝不全の原因となるため.太い管に隣接する腫瘍は高周波焼灼療法を行ってはいけません。
ラジオ波焼灼療法と経肝動脈塞栓療法の併用 ③経肝動脈塞栓療法とラジオ波焼灼療法の併用 経肝動脈塞栓療法は.血管ルートで肝動脈を塞ぐ治療法です。しかし。しかし.原発性肝細胞がんの血液供給源は門脈からも来ているため.肝動脈塞栓療法後も腫瘍は門脈から血液供給を受け.成長を続けることができます。臨床の現場では.腫瘍周辺の動脈をすべて塞栓しても腫瘍の増殖が止まらないケースに遭遇することが多く.経肝動脈塞栓術は一種の緩和治療と言えます。高周波療法は根治療法ですが.肝臓がんは血液が豊富で.血流が熱を運びやすいため.すべての腫瘍を効率よく不活性化することが難しい場合も少なくありません。先に肝動脈を塞いでから高周波治療を行えば.血流が熱を奪う影響を少なくして高周波の効果を高めることができますし.高周波治療は門脈から供給される腫瘍組織を不活化し.塞栓治療の不足分を補うのに有効な治療法です。
(4)問題点 高周波焼灼は.針路転移.穿刺による周辺臓器損傷.肝癌破裂誘発などの問題がある。また.画像不感帯に位置する肝がんには適さない。
(2)マイクロ波焼灼術（MWA）。MWAもまた.一般的に使用される熱焼灼法である。ランダム化およびレトロスペクティブな比較研究により.局所効果.合併症率.長期生存率においてMWAとRFAに有意差はないことが示されている。また.現在のMWA技術は.1回のセッションで腫瘍を不活性化することが可能である。温度モニタリングシステムを確立することで.有効熱領域範囲を調節し.凝固効果を確保することができる。血液供給が豊富な腫瘍の場合.腫瘍の主な絨毛血管を凝固で遮断してから不活性化することで.効果を向上させることができる。
(3) 無水アルコール注射（PEI）。PEIは.直径3cm以内の小型肝細胞癌と再発小型肝細胞癌の治療に適しています。手術に適さない3cm以上の肝細胞がんや再発巣に対しては.緩和治療の役割も果たすことができる。臨床的には.病変部の10～25％は肝門.胆嚢.消化管などの組織臓器に近く.高周波やマイクロ波などの熱焼灼治療で損傷を受ける可能性があるため.これらの部位の腫瘍にはアルコール注入や熱焼灼との併用で合併症を予防することが可能です。
(4) 高強度集束超音波（HIFU）。他の切除法と比較して.HIFUは正確な効果を持つ腫瘍の非侵襲的体外コンフォーマル・トリートメントの新技術である。一過性の熱効果は肝癌治療におけるHIFUの主要原理であり.HIFUは超音波の良好な浸透性.指向性.集束性と人体組織内の伝播性を利用して.音波の振動エネルギーを分子の熱運動に変換して熱エネルギーを生成し.治療効果を発揮する。
適応症：直径≦12cmの単結節.衛星病巣≦4の右肝細胞癌.術後再発およびTAE治療失敗.肝機能ChildグレードAおよびB。
禁忌：肝細胞癌：びまん型（5個以上）.進行した肝細胞癌で重度の黄疸.肝性脳症.大量の腹水.悪液質を伴う場合。
併用療法 肝細胞癌に対しては.化学療法剤とヨード油によるインターベンション塞栓術の後にHIFU治療を行うモードがほとんどである。
問題点 HIFUは集束面積が小さく.繰り返し行う必要がある場合が多い.超音波による腫瘍検出の死角がある.治療中に照射路が肋骨に妨げられ.肋骨まで切除する必要があり.本来の低侵襲の目的に反する.肝臓は呼吸運動の影響を受け.正確な位置決めが困難である.などである。現在.HIFUはPLCの独立した治療手段とは考えられていないが.TACE後の補完的治療.あるいは緩和治療として検討することができる。
(5) 小型肝細胞癌に対する切除療法と手術療法
現在.学会では5cm以下の肝細胞癌に対して.手術療法と経皮的アブレーション療法のどちらが望ましいかという論争があります。
臨床の現場では.患者さんの肝機能や体調.腫瘍の大きさや数.位置.装置の技術力.患者さんの希望などを考慮して.適切な初期治療を選択する必要があります。一般的には.解剖学的肝切除に耐えられる患者さんであれば.外科的切除を優先すべきと考えられています。これは.対応する肝セグメントまたは肝葉の微小な転移を除去でき.術後の再発を効果的に防ぐことができるからです。多くの専門家は.小さな肝細胞癌の治療には.依然として外科治療が第一選択であると考えています。局所外科治療とアブレーション治療の両方の適応を満たす5cm以下の肝細胞癌に対しては.可能な限り外科治療を行うべきであり.局所アブレーションは外科切除に加えてもう一つの治療選択肢となり得る。肝深部や肝中心部の3cm以下の肝細胞がんでは.外科的切除の効果を発揮し.低侵襲治療で根治を得るために局所アブレーションを優先し.3～5cmの肝細胞がんでは.適切な器具や針の選択.妥当なアブレーション技術の習得.一定の治療経験の蓄積によって治療効果を向上させることが可能である。また.肝移植も外科的治療の範疇に入るため.切除療法と肝移植や解剖学的肝切除を比較したデータは不足しています。大きな肝細胞癌（5cm以上）に対して.多点または分割アブレーション.開腹または腹腔鏡下アブレーションが行えるかどうかについては.医学的根拠に乏しいため.推奨されない。
ラジオ波焼灼術.マイクロ波焼灼術ともに熱作用により腫瘍細胞を壊死させる。しかし.局所効果.合併症.生存率の点では両者に有意差はありません。アブレーション治療後は定期的に病変の壊死状態を観察し.残存病変がある場合は積極的に治療し.アブレーションの効果を高める必要があります。