肝臓がんは.世界的に頻度の高い疾患として.臨床や基礎の様々な関連分野から注目されています。 しかし.実質的な臓器にできる固形腫瘍であるため.診断や治療に満足な手段がないのが現状です。 AFPを併用した強調CTは.肝細胞癌の診断において画期的なものであるが.まだ100％の決定打とはなっていない。 従来の肝切除術は.肝細胞癌の治療において優れた成果を上げてきましたが.その過剰な外傷.患者の全身状態に対する高い要求.陰性探査の存在.腫瘍の大きさと大血管との関係.胆管の位置.進行肝細胞癌の低い切除率などにより臨床応用は大きく制限されています。
近年.様々な低侵襲技術の応用と改良により.肝細胞癌の診断と治療に新しい方法が提供され.疑いのある患者さんに明確な診断が提供され.開腹手術に適さない患者さんに治療の機会が提供され.一部の小さな肝細胞癌の患者さんでは根治効果さえ得られるようになっており.目覚しい成果を上げています。 そのため.低侵襲技術は肝細胞癌の治療において幅広い応用の可能性を秘めていますが.さらに解決しなければならない問題も多くあります。 本稿では.肝癌の診断と治療における低侵襲技術の適用に関する最近の進歩について概説する。
手術ができない患者さんには.手術以外の方法で肝臓がんを治療する方法がたくさんあります。経皮的切除治療が好まれ.化学的切除は通常アルコール注射で行われます。 物理的焼灼術であるラジオ波焼灼術は.比較的新しい技術で.通常は画像監視装置の誘導のもと.高周波のラジオ波針を肝臓がんの塊に留置する方法です。 多くのデータから.どちらの手法も腫瘍を壊死させ.死亡率や罹患率が低いことが示唆されています。 しかし.アルコール注入と高周波焼灼術を比較した最近の研究では.技術的成功率と無腫瘍生存率の点で高周波焼灼術が優れていることが示されています。
TACEとラジオ波焼灼療法（RFA）の併用 ラジオ波焼灼療法（RFA）は.現在.小さな肝臓がんの結節に対する治療法として広く用いられています。 直径3cm以下の腫瘍の完全寛解率は80％を超えるが.直径3～5cmの腫瘍の寛解率は50％に過ぎない。 無作為化比較試験により.小型の肝細胞がんに対するRFAは肝切除と同等の生存率であることが示されている。 RFAは.腫瘍が大きい患者（3～5cm）.腫瘍が複数（3cmの結節）.肝不全（Child-pughクラスB）に適応とされる。
RFAで治療した小型肝細胞癌の再発率は1年目で18～22％.2年目で30～48％.5年目で83％であった。 多因子解析により.再発は血小板値低下（<1.0×1011L-1）.肝硬変の程度.凝固.プロトロンビン時間>80％.多結節.組織学的エドモンドソングレード（グレードⅡ.Ⅲ）に関連していたことが示された。 肝細胞がん患者の約15％は.隣接臓器への熱損傷の可能性があるため.RFA治療には適さない。
これらのことから.肝細胞癌に対するRFAは良好な結果が得られているものの.第一選択であっても外科的切除と同等の寛解率.退縮率は得られないと考えられます。 経動脈的化学塞栓療法（TACE）は.バルセロナで主にステージBの肝細胞癌の患者さんに対する緩和治療法として行われています。 近年では.肝移植のドナー待ちの患者を過剰に治療するためにも使われている。 大血管を供給する切除不能な肝細胞癌では.TACEにより最大15-55%の部分寛解率が得られ.腫瘍の進行を著しく緩和することができます。
肝動脈の放射線塞栓療法（TARE-Y90） TARE-Y90は比較的若いインターベンション治療ですが.肝細胞外放射線の線量制限のため効果があまり期待できません。TAREは塞栓剤をビークルとして使用し.塞栓しながら内部照射を行うため.効果的に効果を高めることが可能です。 現在.臨床ではI131-ヨードオイルが主に使われています。 1年生存率は82％.2年生存率は55％.3年生存率は55％であることが報告されています。 方法の改良が進むにつれ.肝臓がんに対するTAREの選択はより良いアプローチと言えるでしょう。 最近の研究では.TARE-Y90を使用することで.TACEと比較して.臓器共有の複合ネットワークにおいて患者をT3からT2に減らすことができることが示されています。
ラジオアイソトープの原理に従って治療されるI-131メトトレキサートの肝動脈内注入は.肝細胞癌の治療において.放射性核種標識抗体を用いた新しい標的薬である。 すべての肝細胞がんに適応があり.特にTACEの適応がない.またはTACE治療後に無効または再発した肝細胞がんに適応があります。 進行した原発性肝細胞癌に対する制御率（CR+PR+MR+SD）は.108の非対照オープン第II相臨床試験で80％以上であった。
TACEとPVCEの併用.経カテーテル肝動脈塞栓術（TACE）と門脈塞栓術（PVCE）の併用は.腫瘍を有する肝動脈と門脈の葉（セグメント）の枝にカテーテルを挿入し.同時に腫瘍を塞栓する方法を指します。 門脈は低圧・低速であるため.薬剤の局所滞留時間が長くなり.がん細胞の死滅に寄与する。 TACE+PVECは.主に動脈化学塞栓療法により対応する肝動脈が閉塞し.血液供給における門脈の関与が増加した原発性肝細胞がんに対して使用されます。
肝細胞癌に対する術前TAPVEは.腫瘍を有するローブ（セグメント）を縮小し.腫瘍を有さない部分を肥大させ.肝予備能を高めることができるため.術後の生命に関わる合併症を軽減し.肝細胞癌の広範囲切除の安全性を高めることが可能です。 海外の研究では.肝細胞癌にTACEとPVEを併用した後.主腫瘍.肝内転移.門脈瘤塞栓を確認した外科的切除標本の壊死率がTACE群より高かったと報告されています。
RFAまたはPEI治療と組み合わせたTACEは.血流の熱対流に影響を与えるTACEを用いた肝動脈の血液供給の遮断により.1回のRFセッションで5cm以上の凝固壊死域を作り出すことができ.組織内の熱損失を減らし.腫瘍内の壊死組織と線維化は腫瘍組織の熱伝導率を変えることができるので熱伝達を容易にします；5以上の結節性肝細胞がんに対して。 cm結節性肝細胞癌のTACEとラジオ波治療の併用も非常に有効で.また.TACE療法はラジオ波治療中の針路播種転移のリスクを低減させます。
Rosslらは.切除不能な肝細胞癌患者62名に対して.バルーンカテーテルまたはゼラチンスポンジで腫瘍の動脈血供給を遮断した後.ラジオ波焼灼術を行い.重篤な合併症を伴わない87%の1年生存率を達成した。
Yamasakiらは.肝腫瘍に対してバルーンによる肝動脈遮断を行った後にRFAを行うことで.RFA単独よりも多くの凝固壊死量を得ることができた。 3.5cm以上の肝腫瘍や肝静脈や門脈に近接した肝腫瘍に対して.バルーンを用いて一時的に肝静脈や門脈分枝を遮断し.ラジオ波焼灼を行い.満足な結果を得た学者もいます。 3cm以上の腫瘍の生存率は96.4％であった。 より大きな非結節性肝細胞癌に対しては.この2つの治療法の併用について.さらに検討する必要があります。
無水エタノールは腫瘍細胞を破壊するため.腫瘍血管も破壊・閉塞し.TACE治療中に細枝や側副血行の存在により.あるいは門脈血流により生存・進行している腫瘍組織をさらに壊死させ.再発の確率を低下させます。 大きな肝細胞がんでは.腫瘍組織のほとんどが実質的で.腫瘍組織内に線維性の区画があることが多く.腫瘍内でのエタノールの拡散が妨げられる一方.大きな血管に富んだ肝細胞がんでは血流によりエタノールが希釈されて毒性作用が弱く.結果として大きな肝細胞がんではPEI単独の効果が乏しいと考えられます。
TACEとの併用により.腫瘍実質が壊死する一方.エタノールが拡散しやすくなるため.腫瘍巣の全部または大部分が壊死することになります。 国内外の複数の研究により.肝細胞癌に対するTACEとPEIの併用は.TACEまたはPEI単独治療と比較して.生存率評価において有意に優れていることが示されています。 全体として.TACEとRFAまたはPEIを併用した場合の有効性は.単独で行った場合より優れています。
TACEとマイクロ波治療の組み合わせ.マイクロ波治療（MCT）は.マイクロ波の熱効果を利用して腫瘍組織の凝固.変性.壊死を引き起こし.in situ不活性化または局所根絶を達成します。MCTは.身体の局所および全身の細胞免疫機能を高め.腫瘍や残存がん細胞をさらに破壊して腫瘍の再発を防止します。このことがPMCTの長期有効性と低再発率に関する優れた理由の重要な一つであると思われます。
肝臓がんに対するTACEと熱マイクロ波焼灼療法の併用は.それぞれの長所を生かし.治療効果を高めるのに役立ちます。 腫瘍を加熱すると.腫瘍内や周囲の血液循環が冷却の役割を果たします。 TACEは肝臓がん組織への血液供給を減らし.この冷却効果を低減または排除して.腫瘍熱焼灼の壊死量を増加できます。熱効果は腫瘍組織による化学療法薬の取り込みを増加し.腫瘍組織での薬剤を延長することができます。 関らは.病変3cm未満の肝細胞癌18例にマイクロ波治療とTACEを併用し.17例で腫瘍の完全壊死が認められ.観察期間中に再発はなかったと報告しています。
TACEとAr-Heナイフの併用は.急速凍結と熱融解により腫瘍組織を破壊する.近年登場した新しい腫瘍治療法です。 また.凍結により体の免疫機能の回復を促進し.腫瘍組織を死滅させる能力を高めることができます。 凍結療法の欠点は.3cm以上の腫瘍結節の縁では腫瘍細胞を完全に壊死させることが難しいこと.肺門部に近い腫瘤では.大動脈.静脈.肝内太管を傷つけないように穿刺.凍結療法を行う必要があること.多点凍結療法では肝内出血が起こりうること.肝硬変患者では大規模な凍結療法は肝機能障害を増悪させることがあることです。
Clavien PAらは.肝細胞癌のインターベンション治療において.TACEとAr-Heナイフの併用は.TACE単独よりも効率的であると結論付けています。 腫瘍の治療には.レーザー治療と組み合わせたTACE（LACE）が使用されることがあります。
TACEとレーザー治療の併用は.大型肝細胞癌の緩和治療として有効な手段である。 レーザー治療は.塞栓術が満足に行えない腫瘍の縁をさらに治療することができ.治療回数を減らすことができます。
Pacellaらは.肝細胞癌30例に対してTACEと経皮的レーザー治療を併用した結果.90％（27/30例）の肝細胞癌が壊死し.93％（25/27例）のCTで肝細胞癌の縮小または安定化を認め.治療前にAFPが上昇した全例が術後に正常値になり.1.2.3年後の局所再発率は7％と報告しました。 小型肝細胞癌群では.100％（15/15例）が完全壊死し.局所再発はなく.1年.2年.3年の累積生存率はそれぞれ92％.68％.40％であった。
TACEと高密度焦点式超音波の併用（TACE＋HIFU） TACE＋HIFU治療は.TACEによる腫瘍の中心部への血液供給の遮断を基本に.HIFUが腫瘍の中心部と周辺部の両方に作用し.すべての腫瘍細胞を死滅させるという相乗効果を発揮することができます。 同時に.HIFUはヨードオイルを刺激して高温を発生させ.局所破壊を達成することもできます。 肝細胞がんに対するTACEとHIFUの併用は.TACE単独と比較して腫瘍壊死率を高め.患者のQOLを改善することが予備的に示されている。
TACEと3次元コンフォーマル・ラジオセラピー（3-DCRT）の併用は.肝臓の放射線耐性が低いため（全肝照射耐性線量＜35cy）.肝がん治療ではほとんど行われていない。 3-dcrtは.taceの欠点を克服し.3-dcrtの正確な局在.正確な位置.正確な治療を生かし.塞栓がうまくいかない塞栓や腫瘍の周辺部にさらに治療を行うことができる。 この方法は.肝細胞がんや門脈がん塞栓症の治療において.より良い治療結果をもたらすことが文献で報告されています。
陽子線治療と組み合わせたTACEは.正電荷を帯びた粒子が非常に速い速度で体内に入るため.体内の正常な組織や細胞と相互作用する可能性が非常に少ない。 正常な組織を効果的に保護しながら 陽子線治療は.強い透過性.良好な線量分布.高い局所線量.低い後方散乱.小さなペナンブラなどの特徴から.特に重要な組織や臓器に囲まれた腫瘍の治療に大きな優位性を発揮します。
門脈水腫を合併した肝細胞癌患者46名に対し.インターベンション塞栓化学療法と陽子線治療を併用し.陽子線治療を分割してインターベンション治療と交互に行い.最近の効果.放射線応答.経過観察生存率を評価した。 その結果.門脈血栓の有効率は91.3％.消失率は45.6％であり.1ヶ月.6ヶ月.1年.2年後の生存率はそれぞれ100％.89.1％.52.2％.21.4％であった。 生存期間の中央値は17.6ヶ月でした。 陽子線照射を併用したインターベンションは.門脈血栓症を併発した進行肝細胞癌患者に対する安全で有効な新しい方法ですが.大規模な無作為化二重盲検比較試験での確認がまだ必要です。