I. タンパク尿とは何ですか？
正常な人の尿には.1日あたり約20～80mgの微量の尿蛋白が含まれていますが.尿蛋白検査で陽性になったり.尿量検査で150mg/24hを超えると.蛋白尿と呼ばれるようになり.尿蛋白検査で陽性になると.尿蛋白検査ができなくなります。
タンパク尿はなぜ起こるのですか？
1. 糸球体濾過膜の損傷または透過性の増加。
2.腎尿細管再吸収の低下。
3.タンパク質の流出が増えた。
4. 腎尿細管や尿路上皮細胞の排泄が増加する。
5.腎臓組織の破壊
6. 体勢や運動による影響
3.タンパク尿の原因にはどのようなものがありますか？
1.一過性：運動.発熱.脱水に伴って見られる。
2. 体位性タンパク尿：一過性のものと持続性のものに分類される。
3. 良性タンパク尿が持続する。
4. 原発性および続発性糸球体腎炎：例：急性糸球体腎炎.慢性糸球体腎炎.遺伝性腎炎.ネフローゼ症候群.IgA腎症.ループス腎炎.紫斑病腎炎.など。
5.一次性尿細管間質性疾患：逆流性腎症.腎異形成.急性間質性腎炎など。
真性蛋白尿と偽性蛋白尿をどう見分けるか？
偽タンパク尿は.一般に次のような場合に見られます。
1.精液や前立腺液.血液.膿.炎症や腫瘍の分泌物.また月経血や白斑などと混合される。通常の尿蛋白質定性試験では陽性反応を示し.尿沈渣中に多数の赤血球.白血球.管状型のない扁平上皮細胞が見られることがあるが.尿を遠心分離して沈殿させたりフィルターにかけると.蛋白質定性試験は大幅に低下するか陰性になる。
2.長い時間または冷却後の尿は.タンパク尿と間違われやすい尿の白濁を作り.塩の結晶を沈殿させることができますが.加熱したり.少し酢酸を追加すると.区別するために.クリアに曇った尿を作ることができます。
3.リファンピシンやサントプレンなど.尿から排泄されると尿が濁って蛋白尿に似た状態になる薬もあるが.蛋白尿の質的反応は陰性である。
4.リンパ尿：リンパ尿に含まれる蛋白質が少ない場合.必ずしもカイロミクロン尿とは限りません。
タンパク尿が生理的なものか病的なものかは.どのように見分ければよいのでしょうか？
1.生理的蛋白尿
(1)機能性蛋白尿
蛋白尿は通常一時的で.尿蛋白の量は通常1g/24h未満.蛋白尿は主に中分子アルブミンで.激しい運動の後や発熱.過度の寒冷.高温作業.精神的緊張など交感神経の興奮が強い時に発生し.原因を取り除けば蛋白尿は消失します。
(2) 姿勢性蛋白尿
前者が陰性で後者が陽性であれば.姿勢性タンパク尿と同定されます。これは.ナットクラッカー現象とも呼ばれ.長身で痩せた体型の子供や青年に多くみられます。 これは.左上腸間膜動脈と腹部大動脈の角度が.立位で左腎静脈を圧迫し.左腎静脈の圧力が上昇するためである。
(3)運動後タンパク尿
運動後に健常者でも蛋白尿が出ることがある。 運動強度がタンパク尿の主な決定要因であり.尿中タンパク量のピークは一般に運動停止後0.5時間以内に起こります。
2.病的蛋白尿
様々な原発性・続発性腎疾患や遺伝性疾患によるタンパク尿で.尿タンパクの持続的な非解消や血尿.むくみ.高血圧を伴うことが特徴ですが.臨床症状を伴わない単純なタンパク尿として現れることもあります。
(1) 糸球体蛋白尿
これは.糸球体濾過膜の血漿蛋白質に対する透過性が増加するためである。
糸球体腎炎の中で最も多いタイプで.一次性.二次性のいずれでもあります。
虚血.毒性.免疫病理学的損傷により濾過膜の完全性が損なわれたり.電荷障壁の弱体化により引き起こされる。
このタイプの蛋白尿の特徴は.第一に.排泄量が1〜30g/日と多いこと.第二に.その組成がアルブミン.またはアルブミンとそれより分子量の大きい蛋白が主体であることである。
(2)腎尿細管性蛋白尿
これは.ろ過されたタンパク質の腎尿細管での再吸収が障害されるためです。
尿細管間質性病変.腎盂腎炎.先天性尿細管症.低カリウム性腎症などで見られることがあります。
このタイプの蛋白尿は.通常1g/日以下の少量の総尿蛋白で特徴付けられ.アルブミンを少量しか含まず.低分子量のリゾチーム.β2-ミクログロブリン.軽鎖蛋白.ビタミンA結合蛋白が主成分である。
(3)溢流性蛋白尿
蛋白尿は.循環中の一部の低分子量（6万～7万未満）蛋白質が糸球体で濾過され.腎尿細管の再吸収能力を超えて異常に増加することによって引き起こされる。
このタイプの蛋白尿は.多発性骨髄腫の患者さん（尿中に固有周期性蛋白を含む）.重症圧挫外傷のミオグロビン尿.骨髄腫や単球性白血病のリゾチーム尿で見られます。
このタイプのタンパク尿の特徴は。
(i)は.異常な血漿蛋白血症を引き起こす原疾患の存在である。
(ii) 尿タンパクの定性分析により.特定のタンパクを検出できるところです。
(3)初期の糸球体機能は正常である。
(4) 分泌性蛋白尿
腎尿細管や下部尿路から分泌されるタンパク質などが原因で起こるタンパク尿を指します。
例えば.尿細管は炎症や薬物刺激後にIgAや大型のTamn-Horsfallタンパク質を分泌するが.これらは尿細管尿の形成基質であり.免疫反応にも関係すると思われるが.その量は多くない。
ムチンは.尿路感染症や前立腺液.精液.膣分泌液に混じってできる膿や血液.分泌物によるもので.一般に多量に存在することはない。
(5) 組織性蛋白尿
通常の尿には組織の分解による可溶性の代謝産物があり.含有量は少ないが.中毒.虚血.炎症または腫瘍がその組織の壊死につながるとき.含有量が増加することがある。
例えば.糸球体腎炎では糸球体基底膜抗原が尿から排除され.腫瘍の場合は中流に関連する特異的な抗原物質が尿中に検出されることがある。
VI. 蛋白尿の程度はどのように判定するのですか？
軽度の蛋白尿：24h尿蛋白定量が1g未満。
中等度蛋白尿：24時間尿蛋白定量が1.0～3.5gの場合。
重度蛋白尿：24時間尿蛋白定量が3.5g以上。
VII.蛋白尿の定量化と病因の推定？
1.尿細管性尿蛋白の定量は通常2.0g/日以下であり.2.0g/日を超える場合は糸球体病変による蛋白尿であることが多い。
2. 尿蛋白定量が3.5g/d以上で.低蛋白血症を伴う場合は「ネフローゼ症候群」と呼ばれ.その原因もほとんどが糸球体障害である。
3. 著しい浮腫.血漿アルブミン低下.a1およびrグロブリン減少.a2グロブリン増加.Bグロブリンおよびフィブリン増加.血清コレステロール.リン脂質およびリポ蛋白の増加がある場合-ネフローゼ症候群の場合。
4. 水腫.血尿.高血圧.尿細管現象などを伴う場合 – 主に急性および慢性糸球体腎炎.二次性糸球体疾患.腎動脈硬化症など。
5. 尿路刺激症状.尿沈渣の白血球増加.膿尿.白血球尿細管症.尿培養における病原性細菌の存在を伴う場合 – 腎盂腎炎で見られるもの
6. 高尿酸血症-痛風性腎症や腎臓に浸潤した白血病で見られる。
7. 抗菌薬.鎮痛剤などの塗布後にタンパク尿が出る-薬物性腎障害と考えられている。
8.若い腎炎の患者に難聴.眼の異常があり.家族に病歴がある場合-遺伝性腎炎を考慮する。