精索静脈瘤（Varicocele：VC）は.精索静脈の還流障害や弁不全.血流停滞による精索静脈叢の血管の拡張.迷路化.伸展を指します。 思春期前の小児にはほとんど見られず.10歳前後から発症率が上昇し.約4.1％～16.2％となります。 主な臨床症状は.陰嚢の不快感や痛み.成人期の男性不妊症です。 早期診断と迅速な治療により.精巣形成不全を効果的に回復させ.精液の質を改善し.成人期の不妊症の発生率を減少させることができます。
従来の腹腔鏡手術は3ポートまたは4ポートで行うのが一般的であった。 2010年7月から2011年6月までに当科で2ポート腹腔鏡下精索静脈高位結紮術を行った小児精索静脈瘤16症例を紹介した。
データおよび方法
臨床データ
患者は8〜15歳.平均10.6歳の16名で.左側が14名.両側が2名.病歴は3〜14ヶ月.平均7.5ヶ月。 身体検査では.陰嚢が拡大し.陰嚢内に筋.クラスターまたはミミズ状にねじれた拡張した海綿状精索が触知され.II度で5個.III度で11個確認された。 術前の陰嚢超音波検査では.左または両側の精索静脈の内径2.1～3.2mm.平均2.4mmの著しい拡張が認められ.いずれも血液の逆流を伴うものであった。 子供は陰嚢の腫れや違和感を訴え.徐々に悪化し.安静時に横になると緩和し.直立歩行や運動をすると悪化した。
外科的アプローチ
全身麻酔下で.小児は臀部を高くし.頭を低く足を高くして20～30°に寝かせ.手術側は15～30°に上げ.臍の下縁に長さ約5mmの曲線切開を選び.切開部を布製スカーフクランプで持ち上げ.気腹針を設置.CO2人工気腹が成立し気腹圧10～12mmHg.気腹針を抜き.5mmのトロッカーが原切開部に挿入され30°腹腔鏡が入り腹腔内が観察されます。 腹腔内臓器および両側内精索静脈を観察し.腸管損傷および腹腔内出血は除外した。 腹腔鏡下で臍と恥骨結合の中間に5mmの縦切開を行い.5mmのトロカールを挿入して術野を形成する。 腸管を引っ張ると術野が現れ.頭側に向かう精管と骨盤内に向かう精管が内ループ上の腹膜を通してはっきりと確認できる。
手術鋏を交換し.内輪開口部から3～5cmの距離で精管の表面に沿って側腹膜を約2cm切断し.精管を遊離して脈動する精動脈を確認し.内精索静脈を2～3cm遊離してヘモロック2個でダブルブロックします。 精索静脈の探査を行い.手術は終了します。 腹腔内の炭酸ガスを排出した後.鉗子と腹腔鏡を順に引き抜き.切開部を組織接着剤で接着する。
フォローアップ
切開部の治癒.静脈瘤の消失.再発.精巣の萎縮などの合併症について.術後6～24カ月間経過観察を行った。
結果
術中出血，精管損傷，後腹膜血腫などはなく，術後切開痛，腹痛は軽度で，術後1日で動き回ることができ，発熱，切開部感染，皮下・陰嚢気腫，陰嚢血腫もなく，16例とも手術は成功した． 退院時の静脈瘤は.13例が消失.2例が症状軽減.1例が左上肢のしびれで.1日の観察で有意に軽減していた。 経過観察期間中に再発はなく.精巣上体炎や精巣萎縮などの合併症もなく.陰嚢の腫瘤はすべて有意に縮小または消失した。
ディスカッション
小児の精索静脈瘤は臨床的に珍しくないが.通常は左側に発生し.約80％～98％を占め.両側は20％以下である。 精索静脈瘤の有病率は.思春期前の小児ではまれですが.10歳以降に増加します。 青年期の精索静脈瘤の有病率は.国内文献では8.5％～19.8％と報告されています。 10歳未満の青少年の有病率は1％.11歳から19歳の青少年の有病率は11％です。
精索静脈瘤は一次性.二次性の2種類に分けられます。 精索静脈瘤の患者では.陰嚢内の蛇行した静脈塊による動脈の圧迫.静脈還流の低下.血液の停滞.副腎や腎静脈における有害な代謝物質の逆流などが.局所温度の上昇.精巣組織へのCO2の蓄積.長期の局所低酸素.血中のカテコールアミン.コルチゾール.プロスタグランジン濃度の上昇と相まって血流量が減少し.精巣の造精能に影響が及ぶことがあります。
呉栄徳らは.精索静脈瘤は小児期から青年期以前にすでに精巣組織を損傷し.精巣の造精細胞や支持細胞に著しい病理変化が見られ.年齢や病状が進むにつれて顕著になり.最終的には右精巣に影響を与え.早期に治療すればするほど予後が良くなると述べています。
欧州の小児泌尿器科ガイドライン2011では.青年期の精索静脈瘤に対する手術の適応を以下のように推奨しています。
(i) 精索静脈瘤に伴う精巣容積の減少。
(ii) 生殖能力に影響を及ぼす可能性のある精巣の局所環境の変化。
(iii) 両側性の有意な精索静脈瘤がある。
(iv)精液の質の異常（青年期後期）。
黄体形成ホルモン放出ホルモン刺激試験で異常反応を示す精索静脈瘤。
(vi) 重篤な精索静脈瘤の症状。 従来の治療法は.主に鼠径部ルートと後腹膜ルートによる開腹手術でしたが.外傷が多く.再発率が7～35％.平均14.97％であることから.徐々に放棄されつつあります。
腹腔鏡下高位精索静脈結紮術は.外傷が少なく回復が早いことから.臨床の場で広く用いられている。 手術法としては.精索を温存するIvan issevich法.高位精索血管を結紮するPalomo法などが挙げられる。 われわれは精索温存を前提としたIvanissevich法を用い，5mmの穿刺穴を2つ，腹腔鏡用と手術用とに分け，全員無事に手術を終えた． 当グループの16例は，術中の出血，精索，精管，腹部臓器の損傷などの合併症，陰嚢血腫，副睾丸炎，精巣萎縮などの術後の合併症はなく，手術は良好に終了した．
私たちの経験では.腹腔鏡手術の2ポート法の利点があると思います。
(1)手術の侵襲が少なく.切開が美観に優れ.筋肉や血管を傷めないこと.この利点は両側の病変でより顕著である。 このグループの腹腔鏡手術の2例は両側性で.2つの穴を開けるだけで手術が完了するのに対し.開腹手術は2つの切開が必要で.術後の傷跡も大きくなり.審美性に影響します。
腹腔内に入ると精索静脈がはっきりと見え.腹腔鏡の拡大により.挙筋を剥離することなく.動脈.静脈.精管を明確に識別することができます。 ヘモロックの二重結紮は.血管を切断しないため.出血が少なく.両側で行うとさらに有利です。
(iii) 手術時間が短く.術中・術後合併症が少なく.術後の回復が早いため.開腹手術に失敗した人や鼠径部手術の経験がある人には腹腔鏡がより望ましい選択となる。
2穴腹腔鏡は.単孔式腹腔鏡よりも操作が簡単で.単孔式腹腔鏡の特殊な器具を必要とせず.安価で習得しやすく.現在の中国の状況に適している。3穴.4穴腹腔鏡よりも外傷が少なく.傷跡も少なく.審美的である。
小児精索静脈瘤に対する腹腔鏡手術は.より熟練した腹腔鏡技術に基づき.より安全で効果的な手術を行うべきと提唱しています。 以上より，腹腔鏡下精索静脈瘤高位結紮術の2ポート法は，低侵襲で効果的，回復が早く，安全で実現性が高く，臨床医が習得しやすく，小児外科における臨床普及の価値がある．