メタボリックシンドローム（糖尿病.高血圧.高脂血症.多嚢胞性卵巣症候群.睡眠時無呼吸症候群）は.減量手術後すぐに緩和または治癒することは議論の余地がない。 肥満手術は現在.減量だけでなく.メタボリックシンドロームの治療にも用いられています。 メタボリックシンドロームが十分な減量なしに緩和されることはよくあることです。 当院の患者さんでは.多嚢胞性卵巣症候群は通常術後すぐに月経が起こり.高血圧は通常術後1週間で正常値に下がり.糖尿病は約1カ月で回復する傾向があります。 このとき.体重の減少はあまりありません。 このことから.減量手術はその直後にホルモン調節の変化を引き起こし.正常な異常代謝に戻ることが示唆されます。 減量手術後には.グレリン.GLP-1.GIP.ペプチドYYなど.多くの消化管ホルモンの変化が起こり.インスリン抵抗性が解消して血糖値が正常化する。 このような「下流」のホルモンの変化は.何が原因なのでしょうか？ 現在の仮説としては.周術期のカロリー摂取量の減少.前腸・後腸説.胆汁酸の変化.細菌叢の変化などが挙げられる。 しかし.現在までのところ.これらの仮説はすべて.さまざまな減量法によってメタボリックシンドロームが緩和されるメカニズムについて.もっともらしい説明を提供するには至っていない。 血糖コントロールは通常.肥満手術の数日後.体重の大幅な減少が起こる前に行われる。 最初に浮かび上がった仮説は.周術期のカロリー摂取量の減少による肝臓のインスリン感受性の上昇である。 もしこの仮説が妥当であれば.3つの肥満治療法.Roux-Y胃バイパス術（RYGB）.スリーブ胃切除術（SG）.調節可能胃バンド法（LAGB）の血糖コントロールは同じになるはずである。 同じと思われがちですが.実はRYGB手術後の方が糖尿病の寛解率が高いのです。 その他の消化器系の処置も周術期のカロリー摂取量を減らすことができるが.血糖コントロールには効果がなく.むしろストレス反応による血糖上昇を招く可能性がある。 前腸後腸説とは.胃ろう造設後.食物が前腸を通らず後腸に早く到達するため.一連の消化管ホルモンの変化が起こり.メタボリックシンドロームが速やかに寛解するという.メタボリックシンドロームの肥満手術を説明する古典的仮説である。 しかし.前腸・後腸説では.他の2つの減量手術アプローチであるLAGBとSGがメタボリックシンドロームを治癒する理由をもっともらしく説明することはできない。 この2つの場合.消化管の連続性は妨げられず.食物が先に後腸を刺激したり.前腸を迂回したりすることは問題ないのである。 Gerhardらの研究では.寛解した糖尿病患者のRYGB後の空腹時胆汁酸濃度は.寛解していない糖尿病患者や術前糖尿病がない患者より高いことが示された。 さらに.RYGB後の空腹時胆汁酸濃度の上昇は.食後GLP-1分泌ピークと正の相関.食後2時間の血漿グルコース濃度と負の相関があり.LAGB後には変化がなかった。 胆汁酸は.L細胞に発現するTGR5受容体を介して糖代謝を調節し.結合した状態のGLP-1を放出させることができます。 また.回腸細胞から線維芽細胞増殖因子19（FGF19）の合成と分泌を誘導し.インスリン感受性を向上させ.糖代謝を調節する可能性があります。 しかし.RYGBはFGF19を上昇させるが.LAGBは上昇させない。 腸内フローラが肥満の病態に関係している可能性がある。 肥満の人は非肥満の人に比べて.厚壁細菌／バクテロイデスの比率が高く.細菌の多様性が減少しています。 この差は.手術や食事管理による減量後に解消される。 腸内フローラは摂取した食物からエネルギーを取り出すのに重要な役割を果たしていますが.すべての細菌にこの作用があるわけではなく.RYGB後は腸内フローラが変化し.食物からエネルギーを取り出す能力が低下したり.エネルギー消費を調節する未知のシグナルが生成されたりすることがあります。 腸肝循環の変化.腸内pHの上昇による細菌の過繁殖.周術期の抗生物質の使用.エネルギー摂取量や食事パターンの変化など。 腸内細菌叢の変化は.独立して手術の結果に影響を与える可能性があります。 また.胆嚢摘出術や大腸切除術などの腹部手術では血糖値の低下がみられないのに.胃を含む手術だけがメタボリックシンドロームに影響を与えるというのは不思議である。leeらの報告によると.糖尿病を有する非肥満胃癌360例に胃切除を行ったところ.術後の糖尿病の寛解度は皆バラバラだった（平均血糖降下剤中止率9.7％）ということである。 糖尿病の寛解率は.胃全摘術を受けた人の方が.胃全摘術と内視鏡的局所切除を受けた人よりも高かった。 また.グルコース低下効果も消化管再建術の様式によって異なっていた。 Bi-II または Roux-Y 吻合は Bi-I 吻合より有意に有効である。 胃は.既知の内分泌機能と未知の内分泌機能を数多く持つ.不思議な内分泌器官である。 以上を説明する唯一の方法は.胃中心仮説であり.そのキーリンクは胃の大きな湾曲にある。 胃の大弯には.重要な代謝プロセスの仲介に関与する.まだ知られていない特定の因子を産生する特定の細胞が存在すると思われる。 胃の大弯を切除する胃ろう切除術.胃を迂回して小腸に直接食物が入る胃ろう造設術.食物の量を減らし胃に入る速度を遅くする胃ろうによるバンド効果などです。 これら3つの手術法は.いずれも胃への食べ物の刺激を減らすものです。 その結果.特定の因子の分泌が減少し.インスリン抵抗性が緩和され.交感神経の緊張が緩和されて.糖尿病.高血圧.多嚢胞性卵巣症候群などの代謝性疾患の寛解につながると考えられる。 胃の「上流」の部分が取り除かれたり.なくなったりすることで.「下流」の胃腸のホルモンなどに変化が起こるのです。 したがって.メタボリックシンドロームに対する肥満手術のメカニズムの探求は.胃の大きな湾曲から始めるべきである。 この特定の細胞と.その細胞が分泌するホルモンを探し出すこと。 これらのホルモンの拮抗薬を開発することで.肥満やメタボリックシンドロームの問題を効果的に解決することができます。 そうすれば.肥満手術は過去のものになる。