事例概要
男性.49歳.2年前に右大腿骨頚部骨折のため河北省の病院で人工股関節全置換術を受けた。
15日前.解熱剤の内服で平熱になった後.急に悪寒.高熱.右臀部の痛みと違和感が出現した。 起立時に右大腿外側に突然の痛み.副鼻腔形成.コーヒー様の液体が連続的に流れる。
右股関節と右大腿骨のX線写真で敗血症性骨髄炎（大腿骨全体），人工関節のゆるみ，人工関節周囲骨折を認め，当科に入院となった．
過去の経緯
過去の病歴：長年のアルコール性肝硬変 現在の肝機能状態 Child-pugh修正肝機能分類.グレードB。
彼は長年「消化性潰瘍」を患っており.オメプラゾールを定期的に服用し.まずまずの成果を上げています。
半年前に.河北省景福県人民病院で胃穿孔の修復手術を受けた。
身体検査
バイタルサインは安定し.体温も正常です。
右下肢は75px短縮し.45°外旋し.右大腿部と膝が腫れ.右大腿部に少量の皮膚色素沈着が見られ.右股関節外側に長さ約50pxの洞道を認め.約200ml/日のコーヒー様の液体が持続的に流れています。
右膝屈曲位で.受動動作時に右膝関節に痛みがある。
右下肢の体表温度上昇.右臀部の能動運動障害.受動運動時の激痛。
患部足趾の能動・受動運動は正常.右足背動脈脈動あり.末梢血流.右下肢の感覚・運動はまだ良好である。
二次試験
右股関節と膝のレントゲン（2014-9-30）：右股関節形成術後.人工関節が緩み.スクリューが破損し.人工茎の先端に接触骨破壊があり.大腿骨遠位部の軟組織内にガスシャドウが認められ.局所的に死骨形成があり.大腿骨全体の慢性敗血症性骨髄炎の画像と一致しています。
排水溝の薬剤感受性報告書（2014-9-21.河北省県人病院）：Citrobacter yangensis.Enterobacter aerogenes（活性型クレブシエラ）が示唆される。 ほとんどのセファロスポリン系抗生物質に耐性（ただしセフタジジムには感受性）.ペナンなどのβ-ラクタム系抗生物質に感受性.キノロン系抗菌薬に感受性がある。
術前フィルム1枚目
治療方法
最初の課題：入院時に全身性感染の徴候がない患者（血液像は正常だがCRPと血沈が高い）に全身性抗生物質を投与すべきか？ 抗生物質の外用薬だけを塗ることは可能ですか？
第二の課題：患者の肝不全（Tbil:30.4umol/L, Alb:24.2g/L, ALP:216.1U/L, GGT:145.8U/L, 凝固異常）を考慮して.どのような抗生物質を使用すべきでしょうか。
第三の大きな課題.それは再手術の治療と大腿骨全体の慢性骨髄炎のコントロールをいかに統一するかということです。
抗生物質の選択
注射用セフタジジム.0.5g/茎.2g/回.ivgtt.q12h.薬剤感受性結果に基づいて選択。
1ヶ月間投薬。
その後.セフプロジル錠0.25g/錠.0.5g/回.2回投与に変更。
CRPが大幅に減少し.正常値に近いレベルに。
数回の膿は陰性であったが.1ヶ月後に初めて術中深部組織培養でESBL産生大腸菌が検出された。
合理的ですか？
外科的管理
基本原則：デブリードメントとドレナージ。
人工関節置換術後の感染性敗血症創に対しては.早期のドレナージと有効な抗生物質の投与が必要である。
深在性感染症では.一般にプロテーゼの抜去.病変部の切除.創部の灌流.滅菌生理食塩水または抗生物質入りドレナージチューブによる持続的陰圧ドレナージが必要である。
デブリードメント後にプロテーゼが緩まず.X線で骨吸収が認められない場合は.プロテーゼを保持し.有効な全身性抗生物質と持続的な潅流と陰圧ドレナージを継続することができる。
人工股関節の再置換術
人工股関節置換術後の慢性骨髄炎に対して.デブリードマン.プロテーゼ除去.死骨除去.イリゲーション.陰圧ドレナージが有効か？
デブリードメント後.エクステンドステムデバイスに抗生物質を含む骨セメントを配置する？
デブリードメント後の持続的灌流と陰圧ドレナージに.体外固定器による仮固定を併用？
骨セメント.自家骨.人工骨.自家骨など.広範囲なデブリードマンによって生じた骨欠損をどのように埋めるか？
大腿骨全置換術は適しているか？
選択する治療法は何ですか？
ファーストサージェリープラン
2014-11-27 全身麻酔下での人工股関節全置換術＋ゲンタマイシンによる骨セメント置床＋陰圧ドレナージ
セフタジジム注射液の術後継続投与.0.5g/ステム.2g/回.ivgtt.q12h；2週間コース。
創部に感染の徴候はない。
血液像.CRPSは基本的に正常ですが.2週間後にWBC.Neut.Plt.RBCが正常値より著しく低下しています。リセグリン投与1ヶ月.血液3本線はまだ正常値に上がっていませんが.2回目の再手術（レボフロキサシン注射に変更）後.3本線が徐々に正常値に上がっています。なぜでしょうか？
術後1回目のレントゲン写真
第二次手術計画
2015-1-16.全身麻酔下で右側セメント占有除去＋股関節全置換術（リンクルビナスポリエチレンソケットカップ＋リンクMP大腿骨人工関節ステム.ゲンタマイシン骨セメント.直径16mm.長さ250mm）を実施。
Levofloxacin注射剤.0.5g/dose.0.5g/dose.ivgtt.qd；コース2週間。
血液像は正常.CRP:10.0mg/L.創部滲出液は一般細菌培養で陰性。
術後2週間で.床上での立ち上がりと歩行器の介助による歩行が可能となり.退院となりました。
術後2回目のレントゲン写真
フォローアップ
発熱がなく.全身状態が良好である。
赤み.腫れ.圧迫感.皮下の変動がなく.局所の創傷治癒が良好である。
術後3ヶ月の股関節と膝関節の機能
ヒップ・ハリス・スコア：86
膝のHSSスコア：82点
経験の概要
1. 薬剤感受性結果に応じて.有効な抗生物質を選択することがポイントです
2. 局所的な抗感染症治療と外科的な管理に重点を置く。
3. 人工股関節置換術後に認められる深部感染は.デブリードメントにより速やかに治療すべきである（特に全身性疾患や抵抗力の低い患者では）。保存的治療は.しばしば感染の長期化.さらには慢性骨髄炎を引き起こす。
4.抗生物質含有骨セメントは.慢性骨髄炎の治療に有効であり.術後の全身性抗生物質の投与期間を短縮することができる。