急性血行性骨髄炎は.ほとんどの場合.敗血症性細菌が血流を介して骨髄の結合組織を攻撃することによって起こる炎症であるため.急性骨髄炎とも呼ばれます。 隣接する軟部組織から感染が広がるケースや.開放骨折の二次的なもので.放置すると骨格が破壊されて障害が発生したり.命にかかわるほど感染が広がるケースも少なくありません。 場合によっては慢性化して経過が長くなり.小児に多く見られることから.栄養や成長に影響を与えることもあります。
原因菌は通常溶血性黄色ブドウ球菌であるが.近年はより毒性の強い溶血性白色ブドウ球菌.時にはサルモネラ菌や肺炎球菌などの敗血症菌もあり.その多くはペニシリンやストレプトマイシンに耐性がある。 一般的な一次病変は.膿疱.歯肉膿瘍.上気道感染症です。
骨髄炎の好発部位は.下腿骨と上脛骨.次いで上腿骨.上腕骨.橈骨遠位部です。 しかし.それ以外のすべての骨に発生する可能性があります。 症状や徴候は.感染の程度や部位.炎症の程度.罹患期間.子供の年齢.抵抗力の程度によって異なります。
感染症には.一般的に3つのタイプがあります。
1.敗血症型
このタイプが約8割を占めています。 全身症状は急性敗血症の症状であり.高熱.昏睡.せん妄などの症状が見られることもある。 毒性ショックを起こすこともある。 血液を介した播種により.敗血症性心膜炎.気胸.脳膿瘍など他部位の重篤な感染症を併発することも少なくありません。 重症の場合は.心臓.肺.肝臓.腎臓の遊走性病変を合併し.多臓器の機能障害に至ることもあります。 局所症状としては.患肢の持続的な激痛.運動恐怖.圧迫痛.軸索打撲痛.周径の腫脹などがあります。 全身症状が主な症状で.骨疾患の局所症状が非常に遅れて現れるケースも少なくありません。
2.関節炎を併発したタイプ
このタイプは.主に新生児や小さな幼児に見られます。 全身症状は軽いことが多く.体温も高くないのですが.イライラしたり.食事を拒否したり.体重が増えないなどの症状があります。 病変は通常.大腿骨上部.脛骨上部.上腕骨上部に認められます。 骨端が関節包に含まれるため.あるいは骨端の破壊が骨端板の付着基部に影響するため.炎症が関節内に広がりやすく.骨端のすべりや破壊も起こり.その後の発育に影響します。
3.限定的な破壊または骨膿瘍
このタイプは.学童期に最も多く見られ.軽い臨床症状.局所的な腫れと痛み.近くの関節の動きの制限を伴います。 個々の子どもは交感神経性関節液貯留を起こすことがある。
試験項目。
1.X線検査
発症後14日以内のX線検査では異常がないことが多く.抗生物質を使用した症例ではX線検査の発症が1ヶ月程度遅れることがある。X線検査では直径25px以下の骨膿瘍の描出は困難で.初期のX線検査では層状の骨膜反応と骨端部の疎な骨が観察される。 小さな膿瘍が大きな膿瘍に合体して初めて.骨端に散在するミミズ状の骨破壊がX線に現れ.髄腔に伸びて.緻密な骨が薄くなって内層と外層の不規則な変化が順次現れるのです。 骨破壊の結果.大小の死骨が形成され.小さな死骨は膿腔内に位置し.周囲の骨組織から完全に遊離した密度の高い影として現れる。 大きな死骨は.密度が増加し.海綿状構造が見えない骨壊死のセグメント全体である可能性があります。 少数の症例では.病的骨折が見られる。
2.CT検査
骨膜下膿瘍を事前に発見することは可能ですが.小さな骨膿瘍を表示することはまだ困難です。
3. MRI
長骨端や骨端の炎症異常をより早期に発見することができ.骨膜下膿瘍も確認することができます。 そのため.MRIはレントゲンやCT検査よりも格段に優れています。
4.放射性核種を用いた骨画像
病変部位の血管拡張と血管の増加により.骨端部には早期に99mTcが濃縮され.通常病変発生から48時間後に陽性となる。 放射性核種を用いた骨画像は.病変の位置を示すだけで.質的な診断はできないので.間接的な診断価値しかない。
1.急性高熱・中毒症
2.長尺骨端に激痛があり.四肢を動かしたがらない。
3.その部分にはっきりとした圧迫痛がある。
4.白血球数及び好中球比率の増加。 局所的な層状穿刺は診断的価値がある。
病因の診断は.原因菌の入手にある。 層別穿刺液培養による血液培養は大きな価値を持つ。 陽性率を上げるためには.血液培養を繰り返す必要があります。
早期治療が必要
細菌培養のために検体を採取した後は.培養結果を待たずにすぐに抗生物質を投与する。 近年では.高用量の抗生物質を静脈内投与することが行われています。 原因菌と感受性の高い抗生物質が特定された時点で.有効な薬剤を変更することにしています。 静脈内投与は2～3週間行い.感染がコントロールされたら2～3週間の経口抗生物質に変更することができます。 患肢は.安静を確保し.痛みを軽減し.感染や病的骨折の拡大を防ぐために.石膏や皮膚牽引で機能的な姿勢に固定される。 解熱剤.輸液.輸血.高タンパク食.マルチビタミンなどの全身的な支持療法を怠ってはならない。 全身毒性が強い場合には.副腎皮質ステロイドを適宜使用することができる。
急性骨髄炎では.外科的なドレナージが必要な場合が多い。 発症から24時間以内の早期症例では.十分かつ効果的な治療により体温が下がり.痛みが治まれば保存療法で治癒することもあります。 全身症状や局所症状が強いなど.診断が遅れたり.穿刺時に膿がある場合は外科的なドレナージが必要な場合があります。 外科的治療としては.骨穿孔を伴う切開排液や窓の減圧などがあります。 切開部や髄腔に2本のシリコンチューブを入れ.1本は抗生物質溶液の点滴による内腔洗浄用.もう1本は排液用とすることができます。 膿の貯留が少ない傷は.抗生物質溶液で洗浄後.縫合で閉じることができ.半数は一期で治癒することができます。