長骨の骨髄炎は.感染菌の病原性が低いこと.発症年齢が高いこと.抗生物質を使用することなどから非定型であり.診断が難しく.さらには誤診や誤った治療により患者に大きな過度の負担をかけることになります。
非定型骨髄炎のX線所見は多彩で.時には骨腫.骨軟化症.非骨化性線維腫.骨関節嚢胞などの良性腫瘍や腫瘍様疾患.特に骨肉腫との鑑別が必要であり.変化に応じて使い分ける必要があります。
(1)オステオイドオステオマ
長骨の骨髄炎の範囲が限定されている場合.皮質内の1cm以下の小さな嚢胞性破壊領域にとどまり.骨の内膜と外膜の著しい過形成と硬化を伴うか.時には骨の外膜の過形成と硬化のみから骨皮質の肥厚を伴う場合もあります。
骨質腫との主な区別点は以下の通りです。
骨腫の臨床症状は.骨髄炎と異なり.前者では疼痛が特徴的で.経過とともに悪化し.夜間の激痛を伴うが.発赤.腫脹.熱感などの局所炎症性変化はない。
骨腫では.巣の低密度領域は.密度が増加した不透明な影に囲まれ.典型的には「鳥の卵」または「雄牛の目」に似ています。 骨腫では.過形成硬化性変化が巣を取り囲み.密度のコントラストがはっきりしているのに対し.骨髄腫では.嚢胞性骨破壊は巣ほど規則的ではなく.過形成変化が必ずしも破壊部位を取り囲んでいないのが特徴です。 CTスキャンは.骨髄腫に特徴的なデジタルサブトラクションアンギオグラフィーの変化と.これらをさらに区別するために使用することができます。 つまり.感染した骨髄腔内の骨洞路の相互連鎖と骨髄腔内の膿の広がりを反映した特徴です。
(ii) 骨繊維の異常な増殖
長骨上部の海綿骨内や茎皮質内に発生する骨髄炎で.時に多発性の嚢胞性骨破壊.不規則な骨内過形成と硬化.骨内皮の肥厚と緻密化.髄腔の狭小化などを伴い.軟骨異形成症のX線変化と類似性を持つ。
近位関節に発生するものは.隣接する関節嚢胞と同様です。 長骨の非定型骨髄炎における骨の嚢胞性低密度領域は.以下のような特徴があります。
複数の嚢胞性骨病変が半透明の管状パターンで.あるいは単一の嚢胞で相互に連結し.骨破壊部位は管状陰影で連結しています。
骨髄炎のX線写真の第二の特徴は.死んだ骨の存在であり.これは骨皮質と髄腔に筋状の高密度な影として見ることができる。
骨繊維の異常増殖と隣接する関節嚢胞は.しばしば局所領域内の地殻反応を伴います。 骨軟骨異形成症では皮質の腫脹・菲薄化.嚢胞性破壊部位が毛髪状ガラス様変化と一緒に見られることが多いです。 ヘアリーグラス変化は.繊維組織が未熟な骨に直接変成したもので.X線上では.正常な皮質および髄質の構造が失われ.その代わりに.皮質骨より低く.髄腔の海綿骨より高い.正常骨構造を持たない均一でヘアリーグラス様の密度の領域が認められることが特徴的である。
骨軟骨異栄養症では.軟骨組織が病変部に混在することもあるため.周縁部の石灰化や骨化も見られ.慢性骨髄炎とは明確に異なる。
(iii) 非骨化性線維腫
前者は.長軸方向に均一な密度の低密度嚢胞性腫瘤で.時に前部皮質が薄く.後部皮質が肥厚して髄腔を狭め.髄質に突出した塊を認める。 多嚢胞性の場合.慢性骨感染による骨破壊部位を取り囲む皮質の肥厚や骨硬化性の包埋とは対照的に.時に細長い骨梁が存在し.時に粗く肥厚した骨梁が存在します。
骨端部に発生する非骨化性線維腫も.長軸方向に伸びる中心部に位置する嚢胞性変化で.腫瘍の線維性結合組織構成を反映して嚢胞性変化内の密度は均一で.周囲は軽度の過形成硬化反応層のみである。 骨髄炎では.過形成性硬化が顕著で.嚢胞性骨破壊部位の周囲に包み込むように存在し.半透明の影が路面に沿って存在することも特徴的である。
(四 骨原性肉腫
長骨の非定型骨髄炎は.骨の破壊を伴い.時にはミミズ状.ふるい状の侵食性骨破壊や.骨肉腫に似たラメラ状の不規則な溶骨性骨破壊を伴って発症します。
骨髄炎の多くは.骨破壊に過形成や硬化を伴い.時に疣状骨の骨肉腫に類似した症状を呈します。 骨髄炎では.骨膜反応はより活発で.時に骨肉腫によく見られる骨膜過形成と同様の放射線透過性骨膜過形成.Codmanの三角形.断続的な骨膜不連続を呈する。 骨髄炎は軟部組織の腫脹を伴うことが多く.その一部は境界がはっきりせず限局しているため.骨肉腫の軟部組織塊と容易に区別できないことがあります。
以上のような変化から.骨髄炎と骨肉腫の鑑別はかなり難しく.典型的な骨肉腫や骨髄炎は診断がそれほど難しくありませんが.骨腫瘍の初期で非定型の場合は.診断は容易ではなく.CTやDSAなどの最新の画像診断による詳しい検査が必要です。
しかし.骨腫瘍の初期段階では.診断は容易ではなく.CTやDSAなどの最新の画像診断法を用いてさらに詳しく調べ.必要に応じて生検を行い.診断を確定する必要があります。