感染性ショック（敗血症性ショック）は.外科的ショックの中で最も一般的であり.治療が困難なタイプの一つです。 敗血症は.感染症に続発する急性臓器障害で.臨床的には発熱.悪寒.頻脈.精神状態の変化.白血球の増加が特徴である。 これらの変化は.感染症に特有なものではなく.重症外傷や膵炎などでも見られるもので.本質的には炎症性メディエーターによる全身的な作用である。 これらの臨床症状は.全身性炎症反応症候群（SIRS）とも呼ばれる。 感染性ショックは.毒性ショック.内毒素ショック.敗血症性ショックとも呼ばれ.重症敗血症が低血圧や多臓器不全に進行し.水分蘇生で回復することが困難な場合に発生します。 一般的な外科的感染性ショックの原因としては.急性閉塞性化膿性胆管炎.急性腹膜炎（穿孔性急性虫垂炎.穿孔性胃十二指腸潰瘍.穿孔性急性壊疽性胆嚢炎.種々の原因による小腸・結腸穿孔）.腸閉塞.急性重症膵炎.肛門周囲炎.ガス壊疽.種々の原因の腹部膿瘍.尿路閉塞を伴う化膿性腎膿瘍などが挙げられる。 主な原因としては.急性重症膵炎.肛門周囲膿瘍.ガス壊疽.種々の原因による腹部膿瘍.尿閉を伴う化膿性腎盂膿瘍.大やけどなどがあげられる。 近年.高齢化.糖尿病の増加.移植の普及.静脈チューブの留置.免疫抑制剤の使用頻度増加などに伴い.感染性ショックの発生・進展はより複雑かつ多様になってきている。 異なる病因の感染性ショックでも.その病態生理は類似している。 感染性ショックの発生には.病原微生物と宿主の防御機構の両方が関与している。 感染性ショック患者の多くは.疾患の初期または経過を通じて高または低運動量の血行動態を示し.特にグラム陰性菌感染による低運動量型が多い。 最終的には50％近くの患者さんが心筋抑制.DIC.臓器不全を起こし.死に至ると言われています。 周術期管理 感染性ショックの治療には.早期の輸液蘇生.病原体診断と抗感染薬治療.主病巣の外科的管理.循環器・呼吸器・その他の重要臓器機能の支持手段.炎症メディエーターの抑制・調整療法が含まれる。 感染性ショックの50％近くは緊急の外科的処置が必要であり.適切なタイミングと正しい外科的アプローチを選択することが.治療結果を左右するカギとなります。 そのため.本当に効果的な治療を行うためには.周術期の管理を非常に重要視しなければなりません。 1.手術のタイミングの選択：外科感染性ショックは.できるだけ早く動作するように時間を購入する必要がありますが.麻酔自体はショック.手術外傷や毒素吸収を悪化させるので.ショック手術の基礎では.悪循環を形成するために簡単に.不可逆的な毒性ショックを引き起こし.最終的には複合多臓器不全と死のために患者を作って.強調し手術前に衝撃の安定性を待っても.かもしれない。 手術の最適なタイミングを失い.蘇生に失敗する可能性があります。 現在の考え方は.病変を取り除くためには手術が必要であり.たとえ重症であっても.できるだけ早く手術できる条件を整え.術前準備をできるだけ早く行い.2～3時間以内に手術できるように努力することであります。 2.術前準備：主に輸液蘇生.急速増量.アシドーシス是正.血管作動薬.大量抗生物質.ホルモン剤の適用。 重症敗血症では.できるだけ早期に広域抗生物質による治療を静脈内投与し.抗生物質投与前に適切な検体を保持すべきであるが.検体を保持するために抗生物質の使用を遅らせるべきではない。 また.カテーテルを留置し.心肺機能.循環機能（CVPを含む）をモニターする。 3.術中の注意事項：麻酔と抗ショックを同時に行う。 原則として.収縮期血圧90mmHg.脈圧30mmHg.心拍数≦100回/分.呼吸数≦32回/分.爪と唇の色が改善し.尿量が30ml/h増加した時点で手術を開始することができます。 しかし.ショック状態の治療を行わずに病変が改善されない場合は.外科的治療を断行する必要があります。 手術はできるだけ短時間で.簡単で効果的.病変の完全な治療を強要しない確定手術であることが望ましい。 手術中は麻酔科医と積極的に協力し.患者の術中のバイタルサインに応じて手術計画を調整する必要がある。 患者の循環が不安定になったら.できるだけ早く手術を終了させるべきである。 近年.ダメージコントロール(DC)という概念が広く受け入れられるようになり.それまでの複雑で完全な手術を早期に行うという戦略から.重度の外傷を持つ患者のステージングを行うという原則が中心となっています。 DCは.外科的感染性ショックの管理において重要であり.実際.多くの感染症において 実際.私たちはすでに多くの感染症ショックの管理で「ダメージコントロール」の概念を実践しています。 1.急性敗血症性胆管炎：感染性ショックを起こす最も一般的な外科的救急疾患である。 この病変は胆管の完全閉塞と膿性胆汁の存在を特徴とするため.胆管を減圧し胆汁を排出する処置が必要です。 そのため.内視鏡的括約筋切除術（EST）や内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）などの治療により.胆道閉塞を解消することが.直ちにショック症状を軽減することができます。 手術室でESTまたはENBDを行い.これが失敗した場合は直ちに総胆管の減圧手術を行い.閉塞部の近位端に到達する必要があります。 状況が許すなら.結石を取り除き.病巣を除去する。 2.急性化膿性腹膜炎：虫垂穿孔.潰瘍穿孔が最も多く.次いで小腸.結腸.胆嚢の穿孔が多い。 手術は.病巣に応じた局所切除や縫合修復.効果的な腹部洗浄・排液が原則です。 大腸穿孔の治療法は.穿孔の原因.穿孔の期間.腹腔内の汚染状況.患者の全身状態などによって選択することができる。 高齢者の自然発生的な大腸穿孔は.ほとんどが中S状結腸で.病変部が重度の炎症反応を起こし.腹腔内の汚染が激しいことが多いため.引きずり出せない場合は.穿孔を修復して近位端をコラテラルストーマで引きずり出すことが可能です。 腫瘍穿孔は高齢者に多く.根治手術の機会がないことが多く.腹腔内汚染がひどく.循環動態が不安定な場合.手術は救命を主眼とし.穿孔部位を直接外挿するか近接瘻孔し.腫瘍は循環動態安定後の第二期手術で対応することにしています。 手術中に循環が安定し.右半球に腫瘍が穿孔した場合は.病変を切除した後.1期吻合を行うことが可能です。 左半球や直腸腫瘍が穿孔している場合は.病変部を切除し.遠位端を閉鎖し.近位端を瘻孔することができます。 穿孔した胃がんが局所切除できる可能性があるかどうかは.やはり術中の循環動態の安定性によります。 切除は複雑な手術であるため.腫瘍を切除しても根治を強制されるわけではありません。 それ以外の場合は.大きな卵膜タンポナーデで穿孔を修復し.2週間後にさらに手術を検討することも可能です。 急性腹膜炎患者の病態は.炎症性因子と抗炎症性因子の過剰な放出が絡み合っている。 したがって.急性腹膜炎の治療には.腹腔内の炎症性因子を適時に除去することが不可欠である。 したがって.内臓穿孔やびまん性腹膜炎の場合は.腹腔内の細菌や炎症因子を減らし.「腹膜敗血症」を取り除くために.閉腹前に大量の温生理食塩水（10,000ml～20,000ml）で腹腔内を洗浄し.急激に体温が低下して不整脈を起こし.ショックを悪化させないよう冷水を使った洗浄は避けてください。 3.絞扼性腸閉塞：小腸閉塞の手術の原則は.閉塞を解除し.壊死した腸管を取り除き.腸管開存と腹腔ドレナージを回復させることです。 大腸絞扼性腸閉塞では.壊死した腸管を切除し.近位瘻を作ることが原則です。 腸間膜動脈塞栓症や腸間膜静脈血栓症による腸管壊死では.小腸大量切除後の短腸症候群を避けるために腸管をできるだけ温存することがあり.術中の状態が不安定な場合は.温存した腸管や吻合部の血流をあまり長く観察する必要はなく.吻合部を外付けするか閉腹し.48～72時間後に開腹できる（セカンドルック (開腹）し.温存した腸管の生存率を観察し.この間.ショックや腹部徴候の改善を注意深く観察します。 2002年国際膵臓学会（IAP）急性膵炎の外科的管理のためのガイドラインでは.発症から14日以内の壊死性膵炎の患者さんには.特別な適応がない限り早期の手術は推奨されないと勧告しています。 胆道性膵炎に対するESTやENBDに加え.保存的治療が奏功しない場合.特にショックの改善が困難な場合には.簡単で中等度の外科的治療が効果を発揮すると考えています。 SAPは初期の急性反応期と後期の壊死性感染期に分けられ.二峰性の経過をとることが多く.死亡率は20％程度とされています。 しかし.初期と後期ではショックの原因が異なるため.手術の選択.手術のタイミングも異なります。 急性期には.体内環境が激しく乱れ.SAPによるSIRSとそれに伴う全身性の多臓器不全（MODS）が主な死因となります。 この時期に手術をすると.症状を悪化させる可能性が高い。 手術は.他の保存的治療では得られない腹圧・後腹膜圧の軽減.腹腔液の排出.有害物質の吸収の抑制を実現することができます。 初期の壊死組織は明確に区分できないが.膵臓および膵臓周囲の壊死組織が十分に区分されると.外科的デブリードマンが容易になり.再手術の割合が減少する。 手術では.壊死した組織をできるだけ取り除くようにしますが.手術の難易度が上がったり.出血などの合併症を避けるために.無理に完全に取り除かないようにする必要があります。 術後のCTなどの検査で.2回目のデブリードメント処置を行うかどうかを判断することができます。 近年.腹腔鏡手術.後腹膜アクセス手術.CTや超音波ガイド下での経皮的穿刺・ドレナージ.胃や十二指腸からの内視鏡的ドレナージなど.低侵襲な手術コンセプトがSAPの治療に応用されてきています。 5.表在性膿瘍.肛門周囲膿瘍.腎盂膿瘍.一部の腹部膿瘍：表在性膿瘍は直接切開し.壊死組織を除去することで排出することが可能です。 腎盂膿瘍や腹部部分膿瘍は.まずCTや超音波ガイド下で経皮的穿刺により排液し.ショック蘇生の時間を稼ぎ.それを繰り返し.ショックが改善した後に確定手術を行うことができる。 6.重度の火傷：火傷の後.筋肉はその自然のバリアを失い.外傷と皮下の細菌の塊は増殖し.毒素を放出し.それは十分に致命的である。 治療の原則は.速やかに膿のかさぶたを取り除き.壊死した組織を排出し.肉芽のある傷口を覆うことです。 血中の抗生物質の有効濃度を維持するために.細菌培養と薬剤感受性試験を繰り返し行う必要があります。 経験上.感染性ショック発症後数時間以内の迅速な治療と対策が.患者の予後を大きく左右することが分かっています。 したがって.患者のショックレベルを慎重に評価し.手術の適切な時期を選び.合理的な手術方法を採用し.他の抗ショック治療と組み合わせることが.感染性ショックに対する外科的蘇生術の成功率を向上させる鍵となるのです。