尿路瘻とは.尿の一部または全部が尿路の異常な経路を通って体外に排出されたり.他の臓器を通って再び体外に排出される病態のことをいいます。 発生する場所によって.尿管瘻.膀胱瘻.尿道瘻に分けられる。 瘻孔のつながる場所によって.尿が直接瘻孔から排出される外瘻孔と.尿がまず他の臓器に排出されて体外に出る内瘻孔に分けられる。 瘻孔が発生する場所によって.尿管瘻.膀胱瘻.尿道瘻に分けられる。
I. 尿管瘻について
一般的な尿管瘻には.尿管膣瘻と尿管皮膚瘻があります。
[診断基準】。］
1.尿管瘻は.膣や皮膚からの瘻孔の漏出が持続するが.排尿は正常にできることが特徴である。
2.診断には.静脈内尿路造影や逆行性尿管造影が有効である場合があります。
[治療】について］
尿路瘻の治療は.瘻孔を取り除き.尿路への正常なアクセスを回復させることです。
(i) 外科的アプローチ
尿管瘻の治療の目的は.瘻孔を取り除き.正常な尿管アクセスを回復させることです。
1.ドレナージ用尿管ステントチューブ：修復した尿管のドレナージをサポートし.尿路外滲出を防ぐだけでなく.管壁の一部が欠損した損傷尿管瘻にも適しています。
2.近位尿管瘻の修復：尿管瘻が膀胱に近い場合は尿管膀胱逆流防止吻合術.瘻孔遠位端の正常尿管の長さが十分であれば.緩んだ尿管の近位端を直接それと吻合して周囲を大網で包む.遠位の尿管が異常で使用困難な場合は膀胱腰椎大吊や膀胱壁フラップ尿管造影が実施可能である。
欠損部が長すぎて吻合部に緊張がかかる場合は.先端の大きな卵膜を巻きつける方法を追加します。その他.自家腎移植や近位尿管と対側尿管の端々吻合などの方法があります。
(ii) 手術の合併症
1.尿もれ
2.尿管瘻の再形成
3.尿管狭窄
4.水腎症
膀胱瘻（ぼうこうろう
膀胱瘻とは.膀胱が他の臓器や体の一部に異常な通路を持つことです。 尿の全部または一部がこの経路を通って体外に排出されたり.他の臓器を通って体外に戻されたりするのです。 膀胱膣瘻.膀胱尿道瘻.膀胱直腸瘻.膀胱皮膚瘻などがあり.膀胱膣瘻が最も多く見られます。 主な原因は.長時間の陣痛と胎児による膀胱頸部.三角部および膣の圧迫により組織が虚血壊死し瘻孔が形成されること.子宮手術時の膀胱および膣の損傷.膀胱悪性腫瘍による膣の穿孔などである。 また.膀胱膣瘻は.例えば膀胱頸部の経尿道的電気穿孔.膀胱結石.膀胱の結核などが原因で発生することがあります。
[診断基準］。
(i) 閉塞性分娩.骨盤内手術.骨盤内放射線治療など.尿路瘻の原因となった病歴があること。
(ii)臨床症状：常時経膣尿.外陰部や大腿骨内側の湿疹様病変.外陰部のかゆみと灼熱痛など。
(iii) 付帯的調査
1.膣の検査で瘻孔の位置がわかることが多い。 乾いたガーゼを膣に挿入し.膀胱にメリディアンブルー液を満たします。ガーゼの青色染色は.膀胱膣瘻の存在を示します。
2.膀胱鏡検査で瘻孔の部位と大きさを確認することができます。
3.膀胱造影：膣内に造影剤を見つける。
4.原因不明の膀胱膣瘻は.膣鏡や膀胱鏡で瘻孔縁の生検をとることで確定診断が可能です。
(iv) 鑑別診断
1. 尿管膣瘻：外傷や手術の既往がある。 瘻孔が形成された後.膣から常に尿が流れている尿管の損傷は.膀胱膣瘻と区別する必要があります。 しかし.尿管膣瘻は膀胱にメブラン液を満たしても膣ガーゼを染色しない。 膀胱鏡検査では.損傷側の尿管開口部からは尿が噴出せず.カニューレの挿入が阻害される。
2.尿管開口部異所性：尿管が膣内で異所性に開口する場合.膣漏れが持続することがあり.両者を鑑別する必要があります。 異所性尿管開存症は先天性の発達異常であり.外傷や手術の既往はない。 腟内検査では.ピンポイント程度の異所性尿管開口部を認め.開口部の周囲には滑らかな粘膜があり.点滴のような尿の垂れ流しが見られます。 排泄性尿路造影では.患側または両側の腎盂・複尿管奇形が最も多く.超音波検査で腎盂が二重になることもあります。
[治療】について］
尿路瘻の治療は.瘻孔を取り除き.尿路への正常なアクセスを回復させることです。
(i) 外科的アプローチ
1.膀胱膣瘻（ぼうこうちつろう
(1) 非外科的治療：小さな膀胱膣瘻の場合.尿道カテーテルを2週間留置し.感染予防のために抗生物質を投与することができます。
(2) 外科的治療：瘻孔が大きい場合は外科的に修復する必要があります。
手術のタイミング：出産後5～6ヶ月.または手術後2～3ヶ月。
手術のルート：瘻孔の場所によって異なります。 瘻孔が低い場合は経膣ルート.高い場合は経膀胱ルートが望ましく.瘻孔が大きい場合は経腹会陰ルートを併用することもあります。
瘻孔周囲の瘢痕組織は.できれば膀胱壁.膣粘膜.両者の間の組織の3層で切除しなければならない。吸収性縫合糸は中断してテンションフリーとし.縫合切開は千鳥にすること。 膀胱膣瘻を伴う膀胱拘縮や腫瘍が修復できない場合は.尿路変向術を検討することがあります。
2.膀胱腸瘻（ぼうこうちょうろう
(1) 腸管手術ルーチンに従った術前整備。
(2) 病変した腸と瘻孔を除去し.腸の連続性を回復させ.膀胱を修復する。 症状が重い場合は.手術を段階的に行うこともあります。
(3) 腸結核が原因の場合は，術前に抗結核治療を行い，進行した悪性腫瘍が原因の場合は，永久人工肛門を検討する．
(3) 膀胱直腸瘻：手術の原則は膀胱腸瘻修復術と同じである。
(ii) 手術の合併症
1. 膀胱膣瘻の修復と再形成の失敗。
2. 膀胱膣瘻の手術は.腸吻合瘻.狭窄.腸閉塞などの合併症を引き起こす可能性がある。
3.膣の狭窄。
4.尿管閉塞。
尿道瘻
尿道瘻とは.尿道と体表の間に.直接または他系統の臓器の異常な接続によって生じる瘻孔のことである。 尿道瘻はその病態により.先天性と後天性に分けられ.後者は外傷性と病的性の2つに分けられます。 尿道瘻は.尿の流れによって外瘻と内瘻に分けられる。 外瘻とは.排尿時に陰茎.陰嚢.会陰などの尿道の異常な経路から尿の一部または全部が排出されるものである。 内痔核とは.尿道から他の臓器に尿を排出した後.体外に排出する瘻孔で.尿道膣瘻や尿道直腸瘻などがある。 一般的な尿道瘻には.尿道膣瘻.尿道直腸瘻.尿道皮膚瘻があります。
[診断基準】。］
(i) 既往歴：外傷.手術または陣痛障害.尿道結核.尿道癌.子宮頸癌.局所長期放射線治療の既往。
(b) 臨床症状：尿道皮膚瘻は瘻孔から尿が体外に流れ出るように見られ.診断に困難はない。 尿道直腸瘻では.肛門排泄があり.尿道からの尿には便やガスが混ざっていることが多い。 尿道膣瘻では.瘻孔が大きく尿道近位端にある場合は.自然排尿がなく常に閉塞部からの尿漏れがあり.瘻孔が小さく尿道遠位端にある場合は排尿時のみ尿道と膣の両方から尿が漏れることがある。
(iii) 付帯的調査
1. 尿道直腸瘻：直腸触診.尿路造影.直腸鏡.尿道膀胱鏡で診断が可能である。
2. 尿道膣瘻：膣の検査.尿道プローブ.メラノーマ検査.コルポスコピーまたは尿道膀胱鏡検査が診断に役立ちます。
(排尿時膀胱尿道造影法.骨盤内X線単純撮影.静脈内尿道造影法も診断に役立つことがある。
(v) 鑑別診断
1.尿管開口部異状：先天性の発達異常で.多くは二重腎盂と二重尿管奇形である。 正常な尿道口において
正常な尿道口以外に.尿道.会陰.子宮.膣に持続的な滴下瘻を認めることがあります。 静脈性腎盂造影では.腎盂と尿管の重複が確認でき.水腎症を伴うことが多い。
2.膀胱膣瘻：膣から尿が持続的に滴下すること。 膀胱にメバネ液を注入した後.膣内でガーゼバスケットを染色します。 膀胱内瘻孔は膀胱鏡で確認することができます。
[処置】を行います。］
尿路瘻の治療は.瘻孔を取り除き.尿路への正常なアクセスを回復させることです。
(i) 外科的アプローチ
尿道瘻の治療は.瘻孔の原因.位置.大きさによって決定されるべきです。
1.外傷による尿道瘻は.早期尿路の近くに迂回させる必要がある。 炎症が明らかな場合.手術は炎症が治まるのを待つ必要があります。
2.瘻孔の遠位に尿道の狭窄がある場合は.まず狭窄を解除する必要があります。
3.瘻孔周囲の瘢痕をより徹底的に切除し.縫合部の切開が重ならないように重ねて縫合し.膀胱切開で尿を排出する。
4.病的な尿道瘻の場合.尿道瘻を修復する前に原疾患を治療し.必要に応じて尿路を迂回させる必要があります。
(ii) 手術の合併症
1.修復に失敗し.尿道瘻が再形成される。
2.尿道狭窄
3.尿路変向術を行った場合.それに対応した合併症が発生する可能性があります。