I. 定義
AJCC2002によるTNM病期分類では.初診時の膀胱腫瘍の約20％を占めるT2～T4期があり.初診時の非筋層浸潤性膀胱癌の約15～20％が浸潤性膀胱癌に進行すると言われています。
II. 診断
1.症状・徴候
無痛性の完全血尿が断続的に起こるのが膀胱腫瘍の典型的な症状ですが.侵襲性膀胱癌の中には初期症状として下部尿路刺激症状を示すものや.血尿が出ないものもあり.筋層に沿って腫瘍が増殖し悪性度が高いことを示している場合が多いようです。
進行した患者さんでは.腫瘍の消耗症状だけでなく.関連する転移症状を呈することがあります。 骨盤リンパ節への局所転移は.浸潤性膀胱癌の患者さんに多く見られる下肢水腫の発症につながることがあります。 大量の血尿による急性尿閉は.病状の進行した患者さんの救急搬送の主な原因となっています。
侵襲性のある腫瘍の中には.二重検査で発見できるものもありますが.これは通常.麻酔下で行われます。
2.イメージング
定期的な検査としては.超音波検査.尿路性器X線検査.CT/MRIなどがあります。 超音波検査とIVUは上部尿路腫瘍の併発診断に有用であるが.浸潤性腫瘍の病期分類にはほとんど意味がない。 CTUは上部尿路腫瘍の併発診断に現在より感度の高い画像検査であり.膀胱強化CTはT3b以上の腫瘍の鑑別に有用だが.T1.T2期の鑑別には限定的な使用である。 浸潤性膀胱腫瘍の病期診断において.従来のMRIはCTと比較して有意な有用性はないと一般に言われているが.高磁場強度のMRIはCTよりも鮮明な骨盤断面像が得られ.膀胱壁と膀胱周囲脂肪を区別でき.T2期またはT3期の腫瘍を区別する感度はCTより高いとされている。 強化MRIはより正確な病期情報を提供すると報告されているが.全体として.膀胱腫瘍の病期分類におけるCTまたはMRIの精度は一般に60～70％の範囲である。
浸潤性膀胱腫瘍が確実な場合は.肺のCT.上腹部の強化CT.骨盤の強化CTまたはMRIを実施し.NMの臨床病期判定に役立てるべきである。
PET-CTは遠隔転移の検出には臨床的に有用であるが.トレーサーの尿中排泄の影響を受けるため.原発腫瘍の診断には推奨されない。
3.細胞学的検査と腫瘍マーカー
は.浸潤性疾患の鑑別には臨床的に意味がない。
4.膀胱鏡検査と診断的TURBT
膀胱鏡下生検は膀胱腫瘍の診断の古典的手段であるが.浸潤性疾患の鑑別が困難な場合が多く.粘膜下増殖の生検標本でも陰性となる場合がある。 現在では.浸潤性膀胱癌を確認する最善の方法は診断的TURBTであると考えられているが.電気手術中の基底組織の物理的損傷が病理組織診断の精度に影響を与えることが多いため.高リスク要因を持つ膀胱癌患者で.最初のTURBT診断が表層部疾患であっても4～6週間後に再度電気手術を行うことが臨床上重要であると一般的に受け止められている。
III.治療
根治的膀胱全摘出術
現在.筋層浸潤性膀胱がんは根治的膀胱摘除術が標準治療となっており.手術適応はT2-T4a, N0-x, M0期の膀胱腫瘍.BCG療法が無効なin situがん.混合病型の膀胱がん.またT1G3腫瘍.膀胱温存療法後に再発した非筋層浸潤性の膀胱がん.その他ハイリスクの患者にも適応があると考えられています。 を切除する。
根治的膀胱摘出術の範囲は.骨盤内リンパ節郭清.膀胱および周辺脂肪.遠位尿管であり.男性では前立腺および精嚢.女性では子宮.付属器および前膣壁も含まれます。 腫瘍が男性の場合は前立腺の尿道.女性の場合は膀胱頸部に及んでいる場合は.尿道吸引を検討する。 経腹手術は腹部リンパ節の探査から始めるべきで.転移性腫瘍の患者に対する根治手術は効果的ではありません。 術中の膀胱の閉じ込めと完全性を確保する必要があり.術中の尿管断端の凍結検査は切除範囲を決定する上で非常に有用である。
標準的な骨盤リンパ節郭清は.膀胱外縁から両側の大腿肛門神経まで.近位は腸骨血管分岐部のレベルまで.遠位は骨盤底筋膜まで.深部は閉じたリンパ節のレベルまで.すべてのリンパ系脂肪組織を含みます。 近年では.腹部大動脈分岐部レベル.さらには腎動脈レベルまで.リンパ節郭清を拡大することが術後生存率の向上に有効であることが示唆されています。 拡大リンパ節郭清をルーチンに行うべきかどうかについてはまだかなりの議論があるが.膀胱癌患者においては治療的であり.局所リンパ節への浸潤がある場合には拡大リンパ節郭清を検討することが一般的に受け入れられている。
骨盤リンパ節郭清は膀胱摘出術の前または後に行うことができ.腫瘍の管理および予後の判定に重要である。 術中骨盤内リンパ節凍結生検の意義については.まだやや議論のあるところです。 リンパ節転移が明らかに陽性である患者さんでは.手術後に補助化学療法を行うことで予後を改善することができます。