胆石症は中国では一般的で頻度の高い疾患であり.胆道（肝内胆管? 共通肝管？ 胆嚢と総胆管）のどの部分にも発生し.単体または複数の結石が混在していることがあります。 従来は帝王切開で治療していましたが.侵襲が大きく.患者の回復が遅いため.近年は低侵襲な治療法が医療現場で研究されています。 長年の努力の結果.現在では軟性内視鏡（胆道鏡.十二指腸鏡）と腹腔鏡（腹腔鏡）による内視鏡外科治療.別名「三鏡併用」が胆石症に対する低侵襲治療の研究方針となっています。 本稿では.治療法の選択において.いくつかの論議を呼んでいる問題を取り上げる。
I. 胆嚢の “滞留 “について
胆嚢結石は非常に古い病気であり.疫学的データでは.欧米諸国において胆石症の発症率が高いことが分かっています。 例えば.胆石症の患者さんは.アメリカでは全人口の約10％.ドイツでは約10～15％を占めています。 中国全体の胆石症発見率は6.6％で.上海の10.7％.合肥の17.79％など地域によって3％から11％の間で変動しているが.この数字は北米インディアンの胆石症有病率21.5％と比べるとやや低めだ。
そのような有病率の高さが今日の腹腔鏡の普及を生み出したのですが.世界とは言わないまでも全国で腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）が普通に行われている中で.「胆嚢の機能は残せ！」という声がかすかに聞こえてくるのです。 この声は小さいながらも.胆嚢を保存すべきか否か.考えさせずにはいられない。
科学的な文献を調べると.胆嚢結石の治療は.（1）開腹手術による胆嚢摘出（OC）.（2）腹腔鏡下胆嚢摘出（LC）.（3）胆石除去術.（4）薬物性結石除去術.（5）薬草性結石除去術.（6）衝撃波結石の後に薬草性結石除去術.の6通りに要約できるそうです？ このうち.手術を伴うのはOC.LC.胆道結石破砕術の3つだけです。 要するにOCとLCに違いはなく.我々が言っている胆嚢の「滞留」は「OC・LC」と「胆石破砕術」の間のゲームであることは明らかです。 胆嚢の「保定」は.OC/LCと胆石摘出との駆け引きであることは明らかです。
中国の主流の声からすると.いろいろな理由で胆嚢を「行く」と主張する人が多く.「留まる」と主張する人は少ないが.彼らの主張も決して無益ではない。 問題の核心は何でしょうか？ 胆嚢結石の外科的治療の歴史を理解する必要がある。
1867年.Bobbosが腹部腫瘍の摘出中に誤って胆嚢内の結石を摘出し.良好な結果を得たことから.胆嚢郭清と摘出は急速に普及したが.その後10年ほどで結石の再発率が高くなり.結局.摘出手術は廃止されることになった。 その約15年後.Langenbuch (1882) が初めて開腹胆嚢摘出術 (OC) を成功させ.胆嚢結石の治療は今日まで続く新しい時代に入った。OCの外科的アプローチとテクニックは.100年以上にわたって臨床の場で変わることがなかったのである。 しかし.1980年代に入り.エレクトロニクスなど他分野の技術の発展に伴い.従来の胆嚢摘出術に挑戦するようになった。1987年にMouret博士による初の腹腔鏡下胆嚢摘出術.1988年にDboisによる初のテレビ中継による腹腔鏡下胆嚢摘出術.1991年にXun Zuwuら単独による初の本土での胆嚢摘出症例が行われ.約20年の開発の後.胆嚢摘出術の歴史は幕を閉じた。 胆嚢結石の治療は.低侵襲治療という全く新しい時代に突入し.LC手術が普及した時代となりました。
上記の過程で.胆嚢を残すことを考えた人はいたのでしょうか？ はい。 中国では.北京大学の張宝山教授が.胆嚢の温存を期待して「胆石摘出術」を提唱しています。 しかし.張教授には15年にわたる研究データがあるにもかかわらず.専門家の声は大きくはない.少なくとも注目はされていない。 むしろ.胆嚢の「滞留」問題は.胆嚢結石治療における外科医の目利きの復活を反映していると考えています。
腹腔鏡の誘導のもと.腹壁を小さく切開して胆嚢を引き出し.胆嚢の底を切り開き.胆嚢鏡で結石やポリープを除去して胆嚢を閉じ.胆嚢の機能を「保持」します。 内視鏡が普及し.外科医の視野が広がったことで.胆嚢の機能を維持できることがわかり.胆石破砕術が行われるようになったのは明らかです。
胆嚢結石の治療のために胆嚢を摘出することは.生理学的に正しくないことを多くの外科医が知っていたが.良い解決策がない場合の最後の手段として.今日まで世界中で使われているのである。 胆嚢鏡や腹腔鏡などの新しい技術が開発された今.胆嚢を残すことを検討してはいかがでしょうか。 技術的に難しいことはない! 胆嚢結石の治療は.「行って来い」状態であるべきです。 哲学的には.物事を極端から極端に展開し.また中央に戻すというのは.差別的であり.中国の伝統文化である「中道」に通じるものがあります。
胆嚢は「行って来い」の状態であることは認めますが.結石の再発率は確かに直視しなければならない問題です。 張宝山教授の経験では.結石の再発率を初期の80％から現在は10％以下に抑えることができれば.胆嚢を残したいという若い患者さんにとって福音になることは間違いない。 もちろん.厳格な適応と標準化された手術要件を前提に.Evidence-based Medicineの要請に沿った多施設共同無作為化比較臨床試験をさらに進めることが.今後の課題であることは言うまでもない。
II.肝外胆管結石に対する治療法の選択
原発性.続発性にかかわらず.肝外胆管結石は胆石症の最大20.1％を占めています。 この結石の排出が繰り返されると.胆道への感染や乳頭狭窄.胆道性膵炎などを引き起こし.非常に危険な状態になることがあります。 長年.臨床医はこれらの結石を観血的に治療してきましたが.長期入院や大きな怪我につながるだけでなく.残存結石が残り.文献上では10％の残存結石発生率が報告されています。 術中胆管造影.術後T字管造影.さらには胆管鏡下結石摘出術の繰り返しにより.残存結石の発生率を低下させることは可能ですが.患者にとって大きな外傷と痛みを伴うことに変わりはなく.低侵襲治療の原則に合致したものではありません。 そのため.臨床医は常に結石の残存率を下げ.外傷を軽減する治療法を模索しています。
近年.内視鏡的逆行性胆嚢摘出術（ERCP）や内視鏡的括約筋切開術（EST）の技術開発.関連資材（砕石カゴ.砕石ネット.鼻胆管ドレーンなど）の開発により.「トリプルスコープ」の併用が行われるようになってきました。 肝外胆管結石の治療において.「トリプルスコープ」の併用に関心が高まっています。 肝外胆管結石に対しては.使用する腹腔鏡の種類によって.（1）腹腔鏡と胆道鏡を併用した術中胆管結石除去術（LCDE）.（2）十二指腸内結石除去術（ERCP+EST）の2種類の低侵襲治療があります。 EST）です。
2つのモダリティの侵襲性の程度について厳密な対照試験はないが.どちらも低侵襲な手技であるはずで.術者の好みや慣れによって選択されることが多い。 筆者の考えでは，治療的ERCPの経験や液体電解法の使用が増えるにつれ，肝胆膵外科医は肝外胆管結石除去に十二指腸を使用することをもっと考慮すべきであると思う。
III.総胆管結石を合併した胆嚢結石の治療選択
総胆管結石と胆嚢結石を併発している場合は.結石が二次的に発生することがほとんどです。 以前はこのような患者さんでもOC＋胆道鏡による治療が行われていましたが.現在では.（1）腹腔鏡で胆嚢を摘出し.胆道鏡を用いて総胆管結石を除去するLC＋LCDE.（2）十二指腸鏡による総胆管結石の抽出（ERCP＋EST）後に経鼻胆管栄養（ENBD）.さらに3日後にLCという2種類の治療が行われるようになっています。
どちらも低侵襲な手術で.私の病院では後者がほとんどです。 2007年に行われた100件近い結石摘出手術のうち.治療のために帝王切開を余儀なくされたのは1件のみで.平均入院日数は7〜10日未満だったそうです。 実際のところ.中国ではERCPとLCのどちらを先に行うべきかについて論争があります。 しかし.我々の経験では.十二指腸鏡の手技に習熟しているかどうかが問題の本質であり.総胆管結石の管理に自信があれば.この問題は特に気にする必要はないだろう。 しかし.筆者はやはりERCPを先に行い.結石の除去がうまくいかない場合は.腹腔鏡下胆管鏡検査や外科的探針を行うことも勧めている。結局.患者は2度手術台に行くことを望んでいないのである。
総胆管径が10mm以上で結石が明らかな症例では.手術後の成績は理想的です。 総胆管径が15mm程度の症例では.胆管鏡検査で結石が除去でき.残存結石が確かに否定できれば.吸収糸で一気に胆管を修復できるので.Tチューブを入れる苦痛もなくなります。 しかし.多発性胆嚢結石.総胆管径の変化（超音波検査による）6～10mm程度.胆道疝痛や一過性黄疸の再発.画像上結石を疑う症例では.LCDE法では以下の状況が起こりうる。(i) 総胆管径が小さすぎて術中に胆管損傷や術後の胆道狭窄が生じる (ii) Tチューブが長期（少なくとも3ヵ月）留置されていて手術後の胆道狭窄予防になる。 (3)胆管鏡は比較的狭い胆管下端へのアクセスが困難で.胆道粘膜や括約筋に不規則な挫傷を起こしやすい (4)胆管鏡は胆管下端にアクセスできず.バスケットを開いて埋没石を回収できない.あまり激しい操作では十二指腸乳頭の星状裂.出血や 胆道鏡は術中検査で結石を発見することはない。 ERCP+EST」を用いることで.特にOCやLC後に残存する総胆管結石や単純結石の患者さんにおいて.これらの恥ずかしさやリスクを回避し.「ERCP+EST」に基づく低侵襲な内視鏡外科アプローチとして.さらに探索的胆管手術の適応を広げることができると考えています。 また.胆汁の微小結晶による乳頭状病変の外科的管理は.内視鏡の使用により正当化される。 もちろん.総胆管結石を合併した胆嚢結石患者に対する「腹腔鏡＋胆道鏡」と「腹腔鏡＋十二指腸鏡」のメリット・デメリットをさらに評価するには.多数の症例による無作為化比較臨床試験が必要である。
肝内胆管結石治療における三重腹腔鏡の選択について
肝内胆管結石は.左右の肝管の合流部の近位に発生する結石で.結石の位置や併存疾患によって臨床症状が異なる。20世紀前半はアジアに多く.同地域の胆石患者の約4～5割を占めると言われていた。 30歳から50歳の若年・中年男性に多く.その発症には寄生虫感染（胆道回虫.肝蛭）.胆道の二次炎症が関連している可能性があります。 欧米諸国では.Caroli症候群.様々な起源の胆道狭窄.胆汁うっ滞.感染症などを伴うことが多くなっています。 結石は左外葉.右後葉.片側または両側で発生することが多い。 結石が排出されない場合は.一定期間無症状であったり.患部の鈍痛や漠然とした痛み.限局性胆管炎を感じる程度であるが.結石の成長拡大や.結石の排出により胆管閉塞が大きくなると.肝外胆管結石と同様に胆道胆嚢炎やシルトアップ肝内感染などの症状が発現することがある。 結石が胆管内に長期間充満して鋳造されると.沈殿や炎症の繰り返しによる近位胆管の狭窄・拡張に加え.肝膿瘍や肝組織の線維化・萎縮を引き起こし.胆汁性肝硬変の発症につながります。 このグループの患者さんに対する治療法の選択は.肝外胆管結石の場合と若干異なります。 黄志強先生の経験では.「16字アプローチ」（病変を取り除く.結石を取り除く.狭窄を矯正する.ドレナージをきれいにする）を守り.もちろん「再発を防ぐ」を加えることである。
肝内胆管結石は.特に特定の複雑な結石が多く.肝臓内外の結石が多数存在し.急性閉塞性化膿性胆管炎（AOSC）の原因となることから.低侵襲治療に関して多くの議論があり.トリプルスコープの使用頻度も様々である。 トリプルスコープが介入できるポイントは.（1）黄変の軽減と胆管ドレナージの妨げにならないこと.（2）結石破砕.（3）狭窄の矯正の3点である。
黄変の軽減については.緊急胆道摘出術やERCP下でのENBDは胆管減圧が不完全で治療が不完全になることが多いとして.緊急腹腔鏡下摘出術やERCPよりも緊急PTBD（Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage）が望ましいと主張する著者もいます。 しかし.筆者の考えでは.ERCPとENBDを優先すべきであり.巧みなガイドワイヤー誘導技術の支援により.ガイドワイヤーが到達できる部位であれば.効果的にドレナージすることが可能である。 鼻胆管ドレナージに関しては.天津人民病院のLi Wen氏と上海瑞金病院のGong Biao氏が.ボストン社製の鼻胆管の修正と整形について良好な臨床探索を行っており.肝臓移植後の複雑な肝内胆管結石と狭窄の管理における経験が参考になる。 Yuan Xingguiら[7]の腹腔鏡下に胆石症や胆管炎のESTを行う試みは.当院で行っていたLCや総胆管結石の術中摘出と同様である。 このように2つのスコープを組み合わせることで1回の麻酔で行うことができ.結石閉塞による黄疸患者を効率よく排出することができるのでさらに検討する価値があると思われる。
肝内胆管結石摘出術では.経皮経肝胆管鏡検査はPTBD洞窟やそれに伴う胆道狭窄により制限があり.結石摘出は非常に困難である。 胆管のドレナージが十分に行われ.胆管炎が効果的にコントロールされた場合.後期の胆管液電解のために胆管鏡アクセスを確立するためにTチューブを留置した腹腔鏡下胆道探査を提唱している。 筆者はこれまで20例近く同様の手術を行い.ほぼすべてのグレード2～3の胆管から効果的に結石を除去することができている。 ただし.総胆管開口部の開存性を確保し.結石破砕後の小結石の排出を容易にするために.ERCPドレナージ時に乳頭括約筋大解離を行うことが前提条件となる。 したがって.三重の組み合わせは.十二指腸鏡.腹腔鏡.胆道鏡の順で行う必要があります。
治療中.特定の肝内胆管に存在する狭窄については.相対的狭窄であれば.十二指腸内視鏡または胆管内視鏡で水腫性拡張術を行った後.複数のプラスチックステントを留置して支持することが可能である。 しかし.この方法は.局所閉塞や胆道スラッジの蓄積を引き起こす可能性もあるため.議論の余地があり.さらなる研究が必要です。 肝内胆管結石は開腹手術が必要と考える肝胆膵外科医が多いのは.柔軟性を必要とする狭窄の矯正が有効でないことも関係している。 実際の臨床現場では.肝内胆管結石が.①肝分や肝葉の萎縮を伴う場合.②胆管癌を伴う場合.③肝内胆管末梢の多発性狭窄や嚢胞性拡張を伴い.内視鏡や放射線を介した方法で治療ができない場合に開腹手術を行うべきと考えています。
まとめると.トリプルスコープは胆石症に対する低侵襲治療の3つのキーテクニックとなります。 3つのスコープが順次開発され.それぞれ性能に差があり.長い間別々に活動していたにもかかわらず.40年近くの統合期間を経て.特に胆石症患者の低侵襲治療への要望と胆石症特有の病態生理の理解が深まったことにより.3つのスコープは一体化し.その効果的な併用により胆石症の低侵襲治療のレベルを大きく向上させ.胆石症をより効果的に治療してきたのです。 また.低侵襲治療が最も期待できる疾患となっており.開腹手術で治療する必要がなくなる日が来るでしょう。 後進地域である西日本では.特定の病院に対して三眼技術の習得度にばらつきがあり.また特定の患者に対して結石の位置や患者の全身状態が大きく異なるため.三眼を合理的に選択することができないという問題があるのです。 合理性とは.自分の技術を測ることと.患者さんの状態を総合的に考えることの両方が必要です。 結論として.低侵襲は試行錯誤と拡大に値するトレンドであり.低侵襲には「最小侵襲ではなく.最少侵襲」という治療法が必要であると言えます。