再発転移性乳がん患者さんの治療の目的は.症状を和らげ.QOLを向上させ.患者さんの生存期間を延長することです。 再発転移性乳がん患者の生存期間を延長するための戦略は.全身療法を主軸とし.合理的な局所治療と組み合わせた包括的治療により.経過観察だけでなく最適な初回治療を選択することである。
I. 再発転移性乳癌の評価
転移・再発乳癌の患者さんは.まず病変の範囲を決定するために系統的な評価を受ける必要があります。 評価には.詳細な病歴.徹底した身体検査.血液および血小板数.肝機能および腎機能検査.胸部X線写真.骨スキャン.骨スキャンで痛みや異常のある長骨または体重のかかる骨の放射線検査.腹部CTまたはMRIスキャンが考慮されます。 可能であれば.再発病巣の生検を行い.ホルモン受容体の状態（ERとPR）とHER-2の状態を再度確認することができます。 PET または PET/CT 検査は.全身性疾患の程度をよりよく理解することができるため.パネルでは再発患者の評価にルーチンに推奨していないが.他の方法の結果が不明確または臨床的に疑問がある場合に検討する必要がある。 患者を系統的に評価した上で.単純な局所再発なのか.全身転移なのかを明らかにし.適切な治療方針を採用する必要があります。
II.現地での合理的な治療法の採用
進行乳がんの患者さんでは.適切な場合には.合理的な局所治療を選択することが非常に重要です。そのような局所治療により.患者さんの症状を速やかに緩和し.QOLを大幅に改善できることが多いからです。
脳転移.軟髄膜転移.脈絡膜転移.胸水.心嚢水.胆道閉塞.尿路閉塞.切迫骨折.病的骨折.脊髄圧迫などがある場合は.放射線治療や胸水ドレナージなどの局所治療で病勢をコントロールして症状を緩和することが望ましいとされています。 また.限局した痛みを伴う骨転移や軟部組織転移.胸壁転移のある患者さんには局所療法を検討することもあります。
III.カテゴリー別治療のための薬物使用に関する原則
系統的な評価を受けた再発・転移性乳癌の患者さんは.骨転移が確実な全身病変であれば.まずビスフォスフォネートを投与する必要があります。 全身薬物療法は.腫瘍のホルモン受容体とHER-2の状態に基づいて分類された治療戦略であるべきです。 ホルモン受容体（ERおよび/またはPR）陽性.病勢進行が緩やか.内臓転移がない.または無症状内臓転移がある場合は内分泌療法が望ましい。HER-2陽性の再発転移性乳癌にはトラスツズマブと化学療法を併用することが望ましい。 ホルモン受容体陰性で症状のある内臓転移.ホルモン受容体陽性だが内分泌療法治療に反応しないなど.その他の患者に対しては.まず化学療法を中心とした併用療法や化学療法単独を検討する必要がある。
内分泌療法
全身性の進行乳癌でホルモン受容体（ER および／または PR）陽性の患者さんは.たとえ内臓転移があっても.無症状であれば内分泌療法を好むかもしれません。ER および PR 陰性の患者さんも.特に軟組織転移や骨転移のある患者さんの場合.特定の特殊状況下では内分泌療法を好むかもしれません。 さらに.ERとPRの状態は臨床の場では偽陰性になることがあり.患者によっては原発巣のホルモン受容体プロファイルと転移巣のホルモン受容体プロファイルが異なることがある。 したがって.ER.PR陰性で骨転移のみ.あるいは軟部組織転移のある再発転移の患者さんに対しても.厳密な効果判定とモニタリングのもとに内分泌療法の試行が検討されることがあります。
アロマターゼ阻害剤は.抗エストロゲン療法を受けた閉経後患者の再発乳癌に対する第一選択薬である。 抗エストロゲン療法を受けていない閉経前の患者さんでは.初期治療として抗エストロゲン単剤.またはアロマターゼ阻害剤による卵巣抑制が有効で.その後外科的切除や黄体形成ホルモン放出ホルモン（LHRH）拮抗薬が使用されることがあります。 閉経前抗エストロゲン療法が無効となった患者さんに対する望ましい第二選択治療は.アロマターゼ阻害剤を併用した卵巣抑制療法です。
再発転移性乳癌に対する内分泌療法の選択肢としては.アロマターゼ阻害剤（アナストロゾール.レトロゾール.エキセメスタン）.抗エストロゲン剤（タモキシフェン.トレミフェン.フルベストラント）.黄体ホルモン剤（酢酸メゲストロール.メトトレキサート）があります。
内分泌系薬剤の選択の原則は.主に次のようなものによって導かれる。
1.アジュバント治療で失敗した薬剤を繰り返し使用しないこと。
2.タモキシフェン療法が無効な閉経後の患者には.アロマターゼ阻害剤を優先的に使用する。
3.閉経前乳癌の場合.閉経後の内分泌療法の原則は.外科的切除または有効な卵巣機能抑制療法を基本として.それに従うことができる。
4.アロマターゼ阻害剤が無効な場合は.黄体ホルモン療法やフルベストラントを選択することができる。
5.非ステロイド系アロマターゼ阻害剤（アナストロゾール又はレトロゾール）による治療の失敗は.ステロイド系アロマターゼ阻害剤（エキセメスタン）.黄体ホルモン又はフルベストラントで治療できる。ステロイド系アロマターゼ阻害剤による治療の失敗は.非ステロイド系アロマターゼ阻害剤.黄体ホルモン又はフルベストラントで治療することができる。
6.抗エストロゲン療法を受けたことがない方でも.タモキシフェンやトレミフェンを選択することができます。
抗エストロゲン薬であるフルベストラントは.ホルモン受容体陽性で抗エストロゲン薬またはアロマターゼ阻害薬で治療した転移性乳がんが再び進行した患者さんに選択される薬剤の一つです。 タモキシフェンの前治療で病勢が進行した患者さんに対して.フルベストラントはアナストロゾールと同様の効果を示しますが.寛解の持続時間は長くなります。 アロマターゼ阻害剤投与後に病勢進行した閉経後乳癌患者において.フルベストラントの第Ⅱ相試験では.部分寛解率が14.3％.さらに20.8％の患者が少なくとも6ヶ月間の病勢安定を達成したことが示されています。 非ステロイド系アロマターゼ阻害剤による治療歴のある疾患進行のある受容体陽性の閉経後患者において.エキセメスタンとフルベストラントの臨床的有用率は同等であった（32.2％）。
vs 31.5%, P = 0.853）。
V. 化学療法
ホルモン受容体陰性で転移が骨や軟組織に限局していない患者さん.症状のある内臓転移のある患者さん.ホルモン受容体陽性で内分泌療法が無効の患者さんには.化学療法を中心とした併用療法または単剤療法を行う。
通常.併用化学療法は単剤化学療法に比べ.客観的寛解率や進行までの時間が優れています。 しかし.併用化学療法は毒性が強く.全生存期間の利益は逐次単剤療法と有意差はありません。 また.単剤を連続して使用することで.患者さんが減量を必要とする可能性を低くすることができます。 そのため.単剤逐次化学療法に対する併用化学療法の優越性を支持する強力な証拠はほとんど見いだせませんでした。 臨床試験では.病勢進行までの第一選択レジメンが選択されました。 しかし.副作用により.病勢進行前に化学療法剤の減量や中断を余儀なくされる可能性があります。 限られたデータではあるが.継続的な化学療法は短期間の化学療法よりも無増悪生存期間を延長させることが示唆されている。 全生存期間に差がない場合.化学療法を継続することによるQOL全体への悪影響を考慮し.長期化学療法を行うか.短期化学療法を行うかを検討する必要があります。
ガイドラインでは.化学療法は単剤逐次化学療法または併用化学療法が推奨されています。 推奨される薬剤は以下の通りです。
アントラサイクリン系薬剤：ドキソルビシン.エピルビシン.ポリエチレングリコール化リポソームドキソルビシン。
2.パクリタキセル – パクリタキセル.ドセタキセル.アルブミン結合型パクリタキセル。
3.代謝拮抗剤：カペシタビン.ゲムシタビン。
4. 非パクリタキセル系微小管形成阻害剤-ビンクリスチン。
5.その他.経口シクロホスファミド.シスプラチン.経口エトポシド（クラス2B）.ビンクリスチン.ミトキサントロン.イサピロン.フルオロウラシル持続静脈内投与レジメンが使用可能です。
推奨される併用化学療法レジメンは以下の通りです。
CMF（シクロホスファミド.アミノグルテチミド.フルオロウラシル）。
CAF（シクロホスファミド.ドキソルビシン.フルオロウラシル）。
AC（ドキソルビシン.シクロホスファミド）またはEC（エピルビシン.シクロホスファミド）。
AT（ドキソルビシンとドセタキセルまたはパクリタキセルの併用療法）。
XT（ドセタキセルとカペシタビンの併用療法）。
GP（ゲムシタビンとパクリタキセルの併用療法）。
再発転移性乳癌に対する化学療法選択の原則
1.術後補助療法で内分泌療法のみを行い.化学療法を行わなかった患者さんは.CMFレジメンまたはアントラサイクリン系CAF/CEFレジメンを選択することができます。
2.アジュバント治療でアントラサイクリン系薬剤を使用していない患者さんは.アントラサイクリン系薬剤とパクリタキセルの併用療法が望ましい。 アジュバント治療でアントラサイクリン系薬剤またはパクリタキセルを使用している患者さんでも.抵抗性と判断されず治療に失敗しない限り.ATレジメンが使用できる場合があります。 しかし.アントラサイクリン系薬剤は長年にわたり乳がん治療の基礎となっており.ATレジメンはアントラサイクリン療法が無効となった患者さんにとって最良の選択肢とは言えません。
3.XTおよびGPレジメンは.アントラサイクリン不応性転移性乳がんに対して.パクリタキセル単剤投与と比較して.治療効率の向上.疾患進行の遅延.生存期間の延長が期待できるため.好ましいレジメンである。
4.術後補助療法でパクリタキセルを使用する乳がん患者が増える中.再発転移に対する標準的な治療レジメンは現在なく.カペシタビン.ビンクリスチン.ゲムシタビン.プラチナ製剤などが考えられ.単独または併用レジメンとして検討されます。
5.併用化学療法で効果が得られた患者さんで.副作用のために併用化学療法に耐えられない場合は.元の有効な併用レジメンの単剤維持療法も検討し.病気のコントロール期間を最大にすることができます。
進行乳癌の治療では.3レジメン連続化学療法で寛解が得られない場合.またはECOGフィジカルステータススコアが3以上の場合は.最善の支持療法のみを優先し.個別の探索的臨床研究プロトコルは患者ごとに積極的かつ科学的に正当化することが推奨されています。 このような患者さんにとって.化学療法レジメンを常に変更することは.実際の生存時間やQOLの向上を達成する上で困難な場合が多いのです。